Клинические синдромы

Холедохолитиаз может протекать бессимптомно и быть обнаружен лишь с помощью визуализаци­онных методов исследования при холецистэкто­мии, предпринимаемой по поводу хронического калькулезного холецистита. В других случаях хо­ледохолитиаз осложняется острым холангитом с желтухой, болью и лихорадкой. У пожилых людей болезнь может проявляться только умственной и физической истощаемостью [24J. Неудалённые камни общего жёлчного протока обусловливают клинические признаки в ранние или поздние сро­ки после операции либо остаются «немыми».

Холангит с желтухой

Классическая клиническая картина характери­зуется появлением желтухи, болей в животе, озно­ба и лихорадки у пожилых женщин с ожирением и болями в эпигастральной области в анамнезе, ме­теоризма, диспепсии, непереносимости жирной пищи. Холестатическая желтуха развивается не у всех больных, может быть слабовыраженной или интенсивной. Полная обтурация общего жёлчного протока наблюдается редко, с чем связаны коле­бания уровня жёлчных пигментов в кале.

Около 75% больных жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, которые носят сильный схваткообразный характер со светлыми промежутками и требуют применения анальгетиков. В некоторых случаях наблюдаются постоянные, резкие интенсивные боли. Боли иррадиируют в спину и правую лопат­ку, сопровождаются рвотой. Эпигастральная об­ласть при пальпации болезненна. У трети больных наблюдается лихорадка, иногда с ознобом. Моча тёмная, цвет её зависит от степени обтурации об­щего жёлчного протока.

В посевах жёлчи отмечается рост смешанной кишечной микрофлоры, преимущественно Esche­richia coli.

Повышаются активность ЩФ, ГГТП и уровень конъюгированного билирубина в сыворотке, что характерно для холестаза. При острой обтурации может наблюдаться кратковременное значительное повышение активности трансаминаз.

Обтурация камнем главного панкреатического протока приводит к быстрому повышению актив­ности амилазы, иногда при наличии клинических симптомов панкреатита.

Гематологические изменения. Количество поли­морфноядерных лейкоцитов увеличено в зависи­мости от остроты и тяжести холангита.

Посевы крови повторяют на протяжении всего периода лихорадки. Необходимо определять чув­ствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам. Несмотря на преобладание в посе­вах кишечной микрофлоры (Escherichia coli, анаэ­робные стрептококки), необходимо направленно искать и другие, необычные штаммы (Pseudomonas spp.). При проведении ЭРХПГ следует взять жёлчь для посева.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости можно увидеть камни жёлчного пузыря или кам­ни общего жёлчного протока, которые расположе­ны более медиально и кзади от проекции жёлчно­го пузыря.

УЗЯ может выявить расширение внутрипеченоч­ных жёлчных протоков, хотя чаще они не расши­рены. Камни терминального отдела общего жёлч­ного протока обнаружить с помощью УЗИ часто бывает невозможно.

Наличие камней подтверждается с помощью холангиографии (желательно эндоскопической).