Постхолецистэктомический синдром

В трети случаев холецистэктомия не даёт ожи­даемых результатов. Это можно объяснить оши­бочной диагностикой, так как при наличии холе­литиаза холецистэктомия полностью или частич­но эффективна у 95% больных. Отсутствие камней заставляет усомниться в первоначальном диагнозе и искать другие причины сходной симптоматики, например психосоматические расстройства или другие нарушения, включая боли, не связанные с висцеральной патологией [163]. Вмешательство по поводу неспецифических симптомов, таких как метеоризм и диспепсия, дает неудовлетворитель­ные результаты [148, 187]. Если на операции были найдены камни, а после операции отмечался свет­лый промежуток, ухудшение, скорее всего, связа­но с поражением жёлчных протоков. Другой воз­можной причиной является патология ободочной кишки и поджелудочной железы.

Постхолецистэктомический синдром может быть связан с осложнениями самой операции, а имен­но с травматической стриктурой жёлчных прото­ков (см. главу 32) или неудалёнными камнями. Час­то хирурги оставляют длинную (более 1 см) культю пузырного протока. Однако это редко является единственной причиной симптомов при отсутствии холелитиаза. Если последний исключен, то удале­ние культи пузырного протока или жёлчного пу­зыря приводит к исчезновению симптомов.

Описаны ампутационные невриномы, удаление которых не улучшает состояния больных, и, по-ви­димому, симптомы нельзя объяснять их наличием.

Хронический панкреатит часто сопутствует холедохолитиазу и может персистировать после холе­цистэктомии.

Эндоскопическая холангиография особенно ценна для установления причины постхолецис­тэктомического синдрома. Она позволяет обна­ружить или исключить неудалённые конкремен­ты, стриктуру, стеноз ампулы и длинную культю пузырного протока.

Дисфункция сфинктера Одди [25]

Несмотря на разногласия, существовавшие ра­нее, дисфункция сфинктера Одди у некоторых больных, по-видимому, может быть причиной постхолецистэктомического синдрома. Существу­ют две её формы.

Папиллярным стенозом называют сужение части или всего сфинктера Одди, которое обусловлено фиброзом, может развиваться после повреждения камнем [65], инструментами, вследствие инфек­ции жёлчных путей или панкреатита и проявляет­ся болевыми приступами с изменениями функци­ональных печёночных проб. При ЭРХПГ общий жёлчный проток расширен, опорожняется медлен­но. Манометрия показывает увеличение базально­го тонуса сфинктера, который не изменяется пос­ле введения спазмолитиков.

Дискинезию сфинктера Одди диагностировать труднее. Манометрия жёлчных протоков указыва­ет на спазм, учащённое фазовое сокращение (тахиоддию) сфинктера, парадоксальную сократитель­ную реакцию на введение ХЦК и патологическое распространение фазовых волн.

При дискинезии сфинктера Одди выделяют ряд клинических критериев (табл. 31-3), позволяющих выбрать тактику лечения. Папиллосфинктеротомия эффективна у 90% больных 1-й группы. У боль­ных 2-й группы была необходима предваритель­ная манометрия. Эффективность папиллосфинк-

Таблица 31-3. Классификация больных с дисфунк­цией сфинктера Одди

1-я группа (диагностированная дисфункция) Характерные боли

Изменения функциональных печёночных проб (повыше­ние активности АлАТ и ЩФ в 2 раза), выявленные по меньшей мере двукратно

Расширение общего жёлчного протока более 12 мм Замедление эвакуации контрастного вещества при ЭРХПГ более 45 мин (манометрия не обязательна)

2-я группа (предполагаемая дисфункция)

Характерные боли и один или два критерия первой группы (манометрия необходима)

3-й группа (возможная дисфункция)

Характерные боли без других изменений (манометрия необходима, если предполагается хирургическое вмешательство)

теротомии больше при повышенном базальном тонусе сфинктера, чем при нормальном давлении (91 и 42% соответственно) [48]. В 3-й группе па­пиллосфинктеротомия улучшила состояние лишь половины больных с выявленными при манометрии изменениями [25]. Нитраты, нитроглицерин и антагонисты кальция расслабляют сфинктер Одди и заслуживают дальнейшего изучения, хотя сис­темное сосудорасширяющее действие ограничивает их применение.

Камни общего жёлчного протока (холедохолитиаз)

В большинстве случаев камни общего жёлчного протока мигрируют из жёлчного пузыря и сочета­ются с калькулезным холециститом. Процесс миг­рации зависит от соотношения размеров камня и просвета пузырного и общего жёлчного протоков. Увеличение размера камня в общем жёлчном про­токе вызывает обтурацию последнего и способству­ет миграции новых камней из жёлчного пузыря.

Вторичные камни (образующиеся не в жёлчном пузыре) обычно связаны с частичной обтурацией жёлчных протоков при неудалённом камне, трав­матической стриктуре, склерозирующем холангите или врождённых аномалиях жёлчных путей. Пус­ковым звеном для образования камня может стать инфекция. Камни имеют коричневый цвет, могут быть одиночными или множественными, имеют овальную форму и ориентированы вдоль оси про­тока (см. рис. 31-1, б). Обычно они ущемляются в печёночно-поджелудочной (фатеровой) ампуле.