См. Телевизионная психотерапия, Этико-деонтологические аспекты психотерапии

АМБУЛАТОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Вариант проведения психотерапии и связанных с ней консультативно-диагностических мероприятий для приходящих пациентов или на дому без госпитализации.

В условиях этапной формы организации психотерапевтической службы А. п. в основном проводится в кабинетах психотерапии амбулаторных лечебно-профилактических учреждений как общего профиля (территориальные поликлиники, медико-санитарные части крупных промышленных предприятий), так и специализированных (психоневрологические диспансеры, территориальные центры психотерапии). Еще одна форма организации А, п. — полустационарные психотерапевтические отделения, организуемые при территориальных психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, психотерапевтических центрах. Вне территориальных психотерапевтических служб А. п. проводится в кабинетах частнопрактикующих врачей, медицинских кооперативах и лечебно-диагностических учреждениях не муниципальных (не государственных) форм собственности,

Особенность психотерапевтической специальности (лечебный эффект является следствием непосредственного общения пациента и врача-психотерапевта, каузальные формы психотерапии предполагают длительный период лечения, наилучшие результаты психотерапевтического вмешательства достигаются через параллельные психотерапии изменения в системе отношений пациента и, в частности, в микросоциальном окружении) предполагает проведение психотерапии именно в амбулаторных условиях. Поэтому, в отличие от других медицинских специальностей, амбулаторный вариант оказания психотерапевтической помощи является основным. Преимуществами А. п. по сравнению со стационарной являются: сохранение имеющегося уровня социальной адаптации, изменение системы отношений внутри реально существующих взаимосвязей и отношений с социальным окружением, отсутствие явлений госпитализма, особенно вероятных при неврозах из-за адаптивного характера клинических проявлений и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению, доступность и приближенность к людям.

Стационарно лечатся пациенты с хроническими и тяжелыми формами неврозов, осложненными органической патологией центральной нервной системы и соматическими заболеваниями, либо такие больные, социальное окружение которых представляет собой постоянный источник декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что А. п. является невозможной. В условиях развивающейся психотерапевтической службы направление в психотерапевтические отделения обусловливается еще и отсутствием на данной территории возможности для проведения А. п.

А. п. проводится практически в виде всех известных методов и форм в рамках различных моделей психотерапии. Доминирующей является ориентация на медицинскую модель, и в связи с этим психотерапевтические службы, как правило, создаются в структуре территориальных отделов здравоохранения.

Основной вариант проведения А. п. в рамках медицинской модели — индивидуальная психотерапия, которая является начальным вариантом лечения. Это период глубокого изучения личности пациента, анамнеза заболевания, в результате чего создается индивидуальная программа психотерапии с включением необходимых методов и подходов для лечения данного пациента. При проведении психотерапии неврозов и заболеваний, главным патогенетическим фактором возникновения и развития которых являются процессы психологического порядка, психотерапевт становится лечащим врачом пациента, определяет и координирует весь курс лечения. В случае нервно-психических заболеваний, при которых основным патогенетическим фактором являются эндогенные, эндогенно-органические процессы, или когда обнаруживается сочетание этой патологии с внутренними болезнями, врач-психотерапевт, проводящий А. п., является участником терапевтической бригады, включающей других специалистов — психиатров, невропатологов, интернистов. При лечении заболеваний, осложненных невротическими расстройствами, психологическими реакциями на болезнь, социально-психологической дезадалтацией, врач-психотерапевт является консультантом и проводит А. п. по направлениям лечащих врачей. Относительно редко и в методологическом, и в организационном плане менее оправданно проведение А. п. психотерапевтами, не имеющими медицинского образования (психологами, педагогами, социальными работниками), что практикуется в некоторых муниципальных службах. В этом случае обязательным участником процесса А. п. становится врач-психиатр, совместно с которым психотерапевт разрабатывает план лечения.

С учетом возможности использования разнообразных методов и форм психотерапии А. п. предполагает создание индивидуальной терапевтической программы, определяющей общие направления психотерапии, перспективный план диагностических, терапевтических и реабилитаци янием психического здоровья пациентов с пограничной патологией, в том числе и неврозами, часто проводится не на основе критериев медицинского характера (особенности личности, форма заболевания, тяжесть клинического состояния и пр.), а на основе критериев готовности пациента к психотерапии, отражающих его реальный заказ. В этом отношении А. п. является договорной, и интенсивность, форма проведения и выбор методов А. п. определяются преимущественно самим пациентом. Последовательность задач, которые приходится решать психотерапевту при лечении впервые обратившихся пациентов с неврозами, направленных на лечение территориальной поликлиникой, может быть следующей: 1) проводится консультация, в ходе которой формируется представление о состоянии пациента и достигается договоренность о “психологическом” характере страдания; 2) на следующем этапе работы, как правило симптомо-центрированном, проводятся мероприятия по уменьшению симптоматики; 3) далее, при более глубоком осознании причин заболевания, обнаруживается связь с поведенческими стереотипами и проводится работа по разрешению актуальных межперсональных конфликтов; 4) при трудностях в разрешении микросоциальных конфликтов ставятся цели и задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова; 5) по окончании этого продолжают проводить мероприятия, стимулирующие личностный рост, расширяющие возможности пациента по реализации своих целей. В этой ситуации происходит постоянное переформулирование заказа пациента на этапах А. п. с постановкой все более личностных задач. При последовательном и своевременном прохождении этапов А. п. позиция врача-психотерапевта по отношению к пациенту претерпевает изменения: от роли врача-консультанта через роль врача, проводящего симптоматическое, а затем и патогенетическое лечение, к роли психолога-консультанта (семейного психотерапевта, обеспечивающего личностный рост). Такая методика проведения А. п. преследует цель создания мотивации к патогенетической терапии после использования симптомо-центрированных методов и учитывает практическую возможность самостоятельного включения саногенетических механизмов. Указанная последовательность этапов А, п. корректируется при достаточной готовности пациента к личностно-ориентированной психотерапии и наличии показаний.

Комплексное решение задач А. п. обеспечивается активным привлечением микросоциума, в первую очередь семьи и родственников, что в значительной мере способствует преодолению социальной дезадаптации, интеграции психотерапевтических подходов в реальное окружение пациента. Планирование методов и форм А, п, проводится с обязательным учетом личностных нарушений разноуровневого характера (Карвасарский Б. Д., 1992). При наличии первичных личностных расстройств предпочтение отдается различным вариантам симптоматической психотерапии, ориентированной на ведущую симптоматику. При вторичных личностных нарушениях основным компонентом индивидуальной программы психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. А. п. при затяжных невротических состояниях с третичными личностными расстройствами должна включать методы поведенческой психотерапии, ориентированные на оптимизацию поведения.

Другими вариантами А. п., часто проводящимися в дополнение к индивидуальной психотерапии, являются семейная А. п., групповая А. п., психодрама, группы саморегуляции, творческие мастерские, психотерапия через участие в психотерапевтическом сообществе, “клубы бывших пациентов”.

Групповая психотерапия в амбулаторных условиях имеет ряд особенностей, вызванных в первую очередь организационными трудностями ее проведения. Требования к современным формам закрытых групп (для всех участников группа начинается и заканчивается одновременно) предполагают определенную групповую динамику с закономерным наличием фаз агрессии (см. Фазы развития психотерапевтической группы). Сопровождающее эти фазы психологическое напряжение становится существенным препятствием для сохранения терапевтической группы в амбулаторных условиях, при отсутствии дополнительной мотивации к ее посещению и возможностью пациентов отреагировать возникшее в группе напряжение в своем реальном жизненном окружении.

Для преодоления этих трудностей при проведении амбулаторного варианта групповой психотерапии используются модели интенсивной групповой психотерапии. В этом случае существенно сокращается время психотерапии, занятия проводятся 3—5 раз в неделю по 4—5 часов в день (Александрович — Aleksandrowicz J. W., 1975). Набор пациентов в группу осуществляется через отборочные комиссии, в задачи которых входит не только определение клинических показаний к групповой психотерапии, но и оценка реальной мотивации к ее посещению.

Вариантом групповой А. п. считаются открытые группы личностно-ориентированной направленности, когда пациенты сами определяют частоту и время посещений, учитывая рекомендации врача-психотерапевта (см. Открытые и закрытые психотерапевтические группы),

Существующие варианты А. п. предполагают широкий охват жителей различных социальных категорий и возраста. В связи с особенностями задач А. п.ее организация различна для разных возрастных групп. Так, например, А. п. для детей раннего возраста проводится в виде медико-психологической коррекции в кабинетах медицинских психологов, помощь подросткам постепенно приобретает очертания самостоятельной службы внутри психотерапии. Для лиц пожилого возраста задача организации специализированной службы только начинает решаться (специализированные кабинеты, профилирующиеся на работе с пожилыми). Особую группу пациентов в А. п. составляют инвалиды, тяжелобольные и умирающие. Имеется опыт психотерапевтической помощи этой категории людей врачом-психотерапевтом в хосписах (специализированных учреждениях по оказанию паллиативной помощи умирающим пациентам на территории обслуживания), А. п. в такой ситуации ориентирует пациента на принятие своей болезни, актуализацию жизненных интересов и подготовку к смерти,

А. п. вне рамок медицинской модели психотерапии получает широкое развитие и вне структур здравоохранения: различные психологические консультативные центры, кризисные службы, социально-педагогические учреждения, психологические службы исправительно-трудовых учреждений. Цели деятельности таких служб, как правило, ограничиваются мероприятиями по социально-психологической адаптации, коррекции семейно-супружеских отношений за счет разрешения межперсональных конфликтов, совершенствования форм педагогической деятельности.

Особым видом А. п. в рамках медико-психологической модели выступают службы телефонного консультирования (см. Телефон доверия). Спецификой работы таких служб является заочный характер общения (по телефону), ориентация на создание благоприятного эмоционального состояния, предотвращение суицидов.

При широком развитии А. п. с возникновением новых, нетрадиционных даже для самой психотерапии форм организации прежде всего требуют решения задачи координации и совместного планирования деятельности, единообразия в критериях отграничения компетенции различных служб и учреждений.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (групповой психоанализ, групповой анализ). Вариант психоаналитической психотерапии, проводимой с группой (в группе) пациентов.

Одним из первых психоаналитически-ориентированную психотерапию в группе начал проводить Адлер (Adler А.). Он использовал, в частности, форму групповой дискуссии и группового обсуждения проблем пациентов с различной патологией (неврозы, алкоголизм, психозы), а также одновременно родителей и детей. По представлениям Адлера, группа является оптимальным контекстом для выявления, подчеркивания и коррекции социальных и эмоциональных проблем больных.

Однако многие ортодоксальные психоаналитики, и в первую очередь сам Фрейд (Freud S., 1923), скептически относились к возможности применения психоанализа в группе. Одной из причин этого являлось ведущее представление психоанализа о биологической детерминанте социальных процессов. Признавая в определенной мере применимость когнитивных концепций, Фрейд подвергал принципиальному сомнению образ человека как рационального индивида, сознательно управляющего своим поведением, опирающегося на самопознание и понимание своих отношений с окружающим миром. Не социальное определяет человеческое поведение, а внутренние, инстинктивные мотивации, обусловленные бессознательными интрапсихическими процессами, формируют поведение индивида и дальнейшее развитие социальной среды. Закономерности социальных процессов определяются психологией толпы, которая аккумулирует и персонифицирует отрицательные свойства и символизирует отсутствие рациональных действий под влиянием высвобождающихся примитивных и сильных эмоций.

Еще одной причиной, по которой в ортодоксальном психоанализе не нашлось места групповым приемам, явилось концептуально завершенное учение о личности и патологии, детальная проработанность психоаналитических подходов с их нацеленностью на как можно более полное понимание интрапсихической динамики и интимность проведения психоанализа. Традиционное представление о сложности психоаналитических процедур, очевидно, порождало боязнь множественных процессов переноса и контрпереноса, а также сомнения, связанные с возможностью подрыва авторитета психотерапевта, и опасения по поводу деструктивной атаки против личности.

Однако психоаналитические идеи видоизменялись, и у Адлера вскоре появились последователи — Вендер (Wender P. Н.) и Шильдер (Schilder P.). Они стали применять в практике работы с пациентами, страдающими неврозами и психозами, групповые занятия. Обоснованием возможности проведения А. г. п. послужили представления, что групповая психотерапия позволяет сочетать психоанализ с интеллектуальными подходами, которые способствуют актуализации имеющейся проблематики, частичной реорганизации личности и в конечном счете — большей социальной интеграции пациентов.

Следующим психоаналитиком, активно использовавшим групповые формы работы, стал Вольф (Wolf А.), который отрицал групповой анализ как таковой и предпочитал понятие “анализ в группе”, подчеркивая, что психотерапевт воздействует не на группу в целом, а на отдельного пациента. Роль коллектива сводится лишь к контексту. Позднее он признавал полезность группового процесса, способствующего расширению и интенсификации психотерапии, отводя ему роль модели первичной семьи. Вольф ввел в практику и так называемое альтернативное групповое собрание, которое проходит без участия психотерапевта.

В дальнейшем интерес психоаналитиков к групповым формам психотерапии постепенно усиливался, что объяснялось двумя причинами. Теоретический интерес возрастал под влиянием изменения ведущих аналитических концепций, в частности, появления двух моделей развития личности и патологии. В первой модели болезнь — перекрестный пункт биологических и социальных факторов. Болезнь метафорически формулируется как один эллипс с двумя фокусами, в котором одно кристаллизационное ядро — феномен патологии развития, а другой фокус — место конденсации конфликтного поведения. Понятие патологии развития связывается с ранней фазой человеческого существования, начальной дифференцировкой Я и его основных функций (Шпиц - Spitz R. А., 1967; Кернберг -Kernberg О.F.,1981). В болезни фокусируется Я патологический феномен, который рассматривается как структуральное нарушение с низким уровнем Я и низким уровнем организации защиты. Вторая модель определяется как патологически конфликтная модель. Ее основной особенностью является то, что психоанализ концентрируется на более позднем этапе развития, сдвигается ближе к настоящему времени, в котором организуются различные части Я, и переходит на более высокий уровень организации Я и защиты. Конфликты основываются на действии воспоминания всех объектных связей, которые при помощи нежелательных сигналов страха изгоняются в бессознательное и там сохраняются (Кернберг, 1981). Представляет интерес, что Фрейд в 1937 г. высказывался подобным же образом: “...на Я влияет воспитание, и место борьбы извне переносится внутрь, в связи с чем внутренняя опасность преодолевается раньше, чем она выйдет наружу”. Требование инстинктов рассматривается как опасность извне, чтобы избежать конфликтов с окружающим миром, — “...таким образом Я предвосхищает удовлетворение сомнительных инстинктивных порывов и нежелательных чувств и разрешает им продуцировать начало ситуаций”.

Все более социально ориентированные психоаналитические концепции предопределили интерес к групповым формам психотерапии, а потребность во время второй мировой войны в расширении объема оказываемой помощи еще больше способствовала включению групповых техник в психотерапевтическую практику (Фулкс — Foulkes S. Н., 1948; Байон - Bion W. R., 1971).

А. г. п. имела существенные методические отличия от ситуации диадного взаимодействия “врач—пациент”, при котором психоанализ был единственной техникой. Диадные взаимоотношения в А. г. п. применялись как дополнительный стимул взаимодействия участников групп (Вольф, 1962). Еще дальше пошли Хейгль-Эверс и Хейгль(Heigl-Еvегs A.,Heigl F. S., 1979), осуществляя психотерапевтическое воздействие на группу как социальное образование в целом. В этой психотерапии на начальном этапе вводилась аналитическая терминология, а затем процесс распространялся в соответствии с требованиями аналитической терапии на группу в целом. Социальная система группы описывалась как единство в аналитических терминах, уже знакомых членам группы. По мнению авторов, указанная методика способствует актуализации латентных конфликтов всех участников, которые впоследствии “гомогенизируются”. При этом стимулирование более глубокого понимания причин болезни не рекомендуется и не производится. Таким образом, на этом этапе развития А. г. п. психоаналитики отказались от обязательной интерпретации как единственной стратегии осознания.

В настоящее время в А. г. п. наблюдается постепенная интеграция в традиционный психоаналитический процесс методик, разработанных в других направлениях психотерапии. В свою очередь, это потребовало и переработки теоретической базы групповой психотерапии с привлечением концепций, позволяющих внутренне непротиворечиво описывать сочетания технических приемов. Этот процесс интеграции можно наблюдать на примере современных вариантов групповой психотерапии, имеющих аналитические корни, — биографически ориентированных и балинтовских групп.