См. Видеообратная связь в психотерапии, Самомоделирование на основе видеозаписи

АУТЕНТИЧНОСТЬ (от греч. authentikys — подлинный). Понятие, разработанное в гуманистической психологии и психотерапии и отражающее одну из важнейших интегративных характеристик личности. По Роджерсу (Rogers С. R.), который активно использовал этот термин, А. — это способность человека в общении отказываться от различных социальных ролей (психотерапевта, профессионала, педагога, руководителя и т.п.), позволяя проявляться подлинным, свойственным только данной личности мыслям, эмоциям и поведению. Наряду со способностью к безусловному принятию иэмпатии А. является обязательной составляющей эффективного человеческого общения.

Границы понятия А. нечетки. Часто в качестве синонимов термина А. используются такие определения, как полноценно функционирующая личность (Роджерс), свобода (Олпорт — Allport F. Н.), самоактуализация (Маслоу—MaslowA.H.), самость, целостная личность (Перле — Peris F.S.), конгруэнтность (Гриндер— Grinder J., Бендлер — BandlerR.).

Психологический смысл А. можно определить как согласованное, целостное, взаимосвязанное проявление основных психологических процессов и механизмов, обусловливающих личностное функционирование. Проявление или непроявление А. с этой точки зрения наблюдается при столкновении личностных мотивов и интересов с социальными нормами, доминирующими тенденциями общественного сознания. В такой ситуации аутентичное поведение предполагает цельное переживание непосредственного опыта, не искаженного психологическими защитными механизмами. Человек вовлеченно воспринимает происходящее и затем непосредственно проявляет свое эмоциональное отношение к нему. Его мысли и действия согласованы с эмоциями. В современных направлениях психологии, разрабатывающих формальную структуру коммуникации, поведение такого человека оценивается как конгруэнтное (т. е., с точки зрения стороннего наблюдателя, информация, поступающая от него по вербальному и невербальному каналам, является согласованной).

В традициях гуманистической психологии А. характеризует также некую идеальную личность, в противоположность невротической личности. На пути к А. осуществляется личностный рост. В гештальттерапии А., самости предшествуют этапы осознавания относительности социальных норм, неэффективности поведенческих шаблонов, утверждения собственной ценности с открытием в себе возможности проявления любых, даже негативных эмоций, с одновременным принятием на себя ответственности за аутентичное поведение в обществе. В этом контексте А. — это не образец для подражания, скажем, герою, а выстраданная в борьбе с самим собой свобода в принятии своих уникальных особенностей и неповторимой стратегии построения собственной жизни. Примером аутентичного поведения может служить поведение участника тренинговой группы, который, испытывая страх перед предстоящим групповым обсуждением вопроса “Как ты сейчас себя чувствуешь?”, честно признается в том, что боится,

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА (от греч. autos — сам, genos — происхождение). Активный метод психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленный на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека, нарушенного в результате стрессового воздействия. Основными элементами методики являются тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика). Активность А. т. противостоит некоторым отрицательным сторонам гипнотерапии в ее классической модели — пассивному отношению больного к процессу лечения, зависимости от врача.

Как лечебный метод А. т. была предложена для лечения неврозов Шульцем (Schultz J. Н.) в 1932 г. В нашей стране ее стали применять в конце 50-х гг. Лечебное действие А. т., наряду с развитием в результате релаксации трофотропной реакции, характеризующейся усилением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и способствующей нейтрализации стрессового состояния, основано также на ослаблении активности лимбической и гипоталамической областей, что сопровождается снижением общей тревожности и развитием антистрессовых тенденций у тренирующихся (Лобзин В. С. 1974).

Выделяют две ступени А. т. (по Шульцу): 1) низшая ступень — обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущения тяжести, тепла, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания; 2) высшая ступень — аутогенная медитация — создание трансовых состояний различного уровня.

Низшую ступень, А. т.-1, составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются пациентами в одной из трех поз: 1) положение сидя, “поза кучера” — тренирующийся сидит на стуле со слегка опущенной вперед головой, кисти и предплечья лежат свободно на передней поверхности бедер, ноги свободно расставлены; 2) положение лежа — тренирующийся лежит на спине, голова покоится на низкой подушке, руки, несколько согнутые в локтевом суставе, свободно лежат вдоль туловища ладонями вниз; 3) положение полулежа — тренирующийся свободно сидит в кресле, облокотившись на спинку, руки на передней поверхности бедер или на подлокотниках, ноги свободно расставлены. Во всех трех положениях достигается полная расслабленность, для лучшей сосредоточенности глаза закрыты.

Упражнения выполняются путем мысленного повторения (5—6 раз) соответстствующих формул самовнушения, которые подсказываются руководителем тренировки. Каждое из стандартных упражнений предваряется формулой-целью: “Я совершенно спокоен”.

Первое упражнение. Вызывание ощущения тяжести в руках и ногах, что сопровождается расслаблением поперечно-полосатой мускулатуры. Формулы: “Правая рука совершенно тяжелая”, затем “Левая рука совершенно тяжелая” и “Обе руки совершенно тяжелые”. Такие же формулы для ног. Окончательная формула: “Руки и ноги совершенно тяжелые”.

Второе упражнение. Вызывание ощущения тепла в руках и ногах с целью овладения регуляцией сосудистой иннервации конечностей. Формулы: “Правая (левая) рука совершенно теплая”, затем “Руки совершенно теплые”, те же формулы для ног. Окончательная формула: “Руки и ноги совершенно тяжелые и теплые”.

Третье упражнение. Регуляция ритма сердечных сокращений. Формула: “Сердце бьется сильно и ровно”.

Четвертое упражнение. Нормализация и регуляция дыхательного ритма. Формула: “Дышу совершенно спокойно”.

Пятое упражнение. Вызывание ощущения тепла в области брюшной полости. Формула: “Мое солнечное сплетение излучает тепло”,

Шестое упражнение. Вызывание ощущения прохлады в области лба с целью предотвращения и ослабления головных болей сосудистого генеза. Формула: “Мой лоб приятно прохладен”.

Показателем усвоения очередного упражнения является генерализация ощущений. Например, упражнение по внушению тепла в конечностях считается усвоенным тогда, когда тепло начинает разливаться по всему телу.

На проработку каждого упражнения уходит 2 недели. Весь курс А.т.-1 длится около трех месяцев. Обычно занятия проводятся в группах 1 — 2 раза в неделю под руководством психотерапевта; продолжительность занятия 15—201цинут. Большое внимание уделяется самостоятельным тренировкам пациентов, которые проводятся дважды в день (утром, перед тем как встать, и вечером, перед сном), причем, как правило, пациенты ведут дневники, где описывают ощущения, испытываемые ими во время занятий.

При освоении первых двух стандартных упражнений (“тяжесть” и “тепло”) возникает особое состояние аутогенного погружения, которое Шульц называл “переключением” и определял физиологически как “понижение биотонуса при сохранном сознании”. Мюллер-Хегеманн (Muller-Hegemann D.) объясняет это состояние снижением активности коры при отсутствии внешних раздражителей и сокращением мыслительных процессов вследствие сосредоточенности на формулах тренировки. Это состояние характеризуется как промежуточное между сном и бодрствованием, оно весьма близко к первой стадии гипнотического сна (сомнолен-ции). Глубина аутогенного погружения подразделяется на три фазы. В первой фазе пациент ощущает тяжесть, тепло, истому, разлившуюся по всему телу. Вторая фаза характеризуется ощущением телесной легкости, невесомости, причем нередко возникают нарушения схемы тела. Третью фазу можно характеризовать как “исчезновение тела”. Первая и вторая фазы могут быть дифференцированы электроэнце-фалографически. В силу значительного торможения коры повторяемые формулы становятся эффективным средством самовнушения. В аутогенном погружении пациент приступает к направленному против определенных болезненных расстройств самовнушению.

Луте (Luthe W.) выделяет 5 типов формул-намерений: 1) нейтрализующие, использующие вариант самовнушения “все равно”: “Глотание все равно” — при эзо-фагоспазме, “Цветочная пыльца все равно” — при аллергиях и т. п.; 2) усиливающие, например: “Я знаю, что я проснусь, когда мой мочевой пузырь даст знать о себе” — при энурезе; “Мой мозг говорит автоматически” — при заикании; 3) абстинентно-направленные, например: “Я знаю, что я не приму ни одной капли алкоголя, ни в какой форме, ни в какое время, ни при каких обстоятельствах”; 4) парадоксальные, например: “Я хочу писать как можно хуже” — при пис-чемспазме; 5) поддерживающие, например: “Я знаю, что я не завишу от лекарств” — при астме; “Имена интересны” — при плохом запоминании имен.

По общему мнению, А. т. наиболее эффективна при лечении неврозов, функциональных расстройств и психосоматических заболеваний. Она показана прежде всего при неврастении. В рамках этой формы невроза наибольший эффект отмечается при психогенных сексуальных расстройствах и расстройствах сна. При неврозе навязчивых состояний это — фоби-ческий синдром; удовлетворительны результаты при лечении обсессий. Многие исследователи указывают на низкую эффективность А. т. при истерии, когда отмечается своеобразная “желательность” болезни. Сравнительную резистентность обнаруживают больные с ипохондрическим синдромом. Практически отсутствует эффект при компульсивном синдроме у больных неврозом навязчивых состояний. Низкая эффективность лечения отмечается также при психастении.

Наилучшие результаты применения А. т. наблюдаются при лечении тех заболеваний, проявления которых связаны с эмоциональным напряжением и со спазмом гладкой мускулатуры, причем парасимпатический эффект достигается легче, чем симпатический. В литературе отмечается хороший результат применения А. т. при бронхиальной астме, в инициальном периоде гипертонической болезни и обли-терирующего эндартериита, при диспноэ, эзофагоспазме, стенокардии, при спастических болях желудочно-кишечного тракта и запорах. Имеются данные об удовлетворительных результатах при лечении больных язвенной болезнью, одной из причин которой, по распространенному мнению, является местный неврогенный спазм сосудов.

А. т. эффективна как метод лечения различных невротических расстройств речи и фонации. Однако в общей группе больных А. т. помогает купировать лишь явления логофобии, но не излечивает заикание как системный невроз, в связи с чем необходимы занятия пациентов в специализированных психотерапевтических группах для больных логоневрозами.

А. т. включается в комплексное лечение алкоголизма и наркоманий, в частности для устранения абстинентного синдрома и формирования антитоксикомани-ческой установки. В неврологической клинике А.т. применяется при лечении остаточных явлений органических заболеваний нервной системы с целью купирования психогенных расстройств, дополняющих и осложняющих картину органического поражения нервной системы, а также коррекции реакции личности на болезнь при сосудистых поражениях мозга, лечении остаточных явлений черепно-мозговых травм, нейроинфекций и др.

Успешное снятие эмоционального напряжения и тревоги с помощью А. т. оправдывает ее включение в многочисленные варианты методик психопрофилактики родовых болей.

Широкое применение А. т. получила также в качестве психогигиенического и психопрофилактического средства при подготовке спортсменов, людей, работающих в условиях эмоциональной напряженности и в экстремальных условиях. Накоплен положительный опыт применения специальных вариантов А. т. как метода производственной гигиены,

Противопоказаниями для применения А. т. являются состояния неясного сознания и бреда, в особенности бреда отношения и воздействия. Не рекомендуется А. т. во время острых соматических приступов и вегетативных кризов. При выраженной артериальной гипотонии используются некоторые специальные приемы для преодоления нежелательного преобладания вагу сной системы (см. ниже модификацию К.И. Мировского и А.Н. Шогама).

Модификация аутогенной тренировки низшей ступени.

1. Модификация Мюллера-Хегеманна (1957). Основываясь на работах об обширном представительстве в корковых структурах лица (особенно языка) и кисти (особенно большого пальца), Мюллер-Хегеманн модифицировал методику Шульца, введя несколько дополнительных формул, а именно: “Лицевые мышцы совершенно расслаблены”, “Челюсть отвисает свободно вниз”, “Язык совершенно тяжелый” — перед формулой “Лоб приятно прохладен”, и “Обе кисти рук совершенно тяжелые” — после формулы “Обе руки совершенно тяжелые”. Расслабление мышц лица и кистей рук способствует более глубокому аутогенному погружению, а у больных мигренью нередко купирует начинающийся приступ. Автор вносит изменения и в третье упражнение. При его выполнении больной должен представить себе левую руку наполняющейся струящимся теплом от пальцев левой кисти до плечевого сустава. В дальнейшем он “переливает” это “накопленное в левой руке тепло” в левую половину грудной клетки, ощущает его струящимся по сердцу и так добивается рефлекторного расширения коронарных сосудов.

2. Модификация Клейнзорге и Клумбиеса (Kleinsorge Н. и Klumbies G., 1965). Авторы разработали технику тренировки, нацеленную на органы. Такая “направленная органотренировка” является дальнейшим развитием А. т. После завершения сокращенного общего курса А. т. авторы разделяют больных на группы по определенным синдромам. В этих группах проводится курс специализированных упражнений, представляющих собой соответствующим образом расширенные и дополненные классические упражнения первой ступени. Комплектуются следующие группы.

Группа “голова”. Показания: вазомоторные головные боли, мигрень, синдром Меньера, расстройства активного внимания. Акцент делается на 6-м упражнения А. т.-1: “Лоб приятно прохладен, голова ясная, свободная, свежая, она может сосредоточиться на любой мысли” и т. п.

Группа “сердце”. Показания: стенокардия, кардиологический синдром, нарушения сердечного ритма. Акцент — на 2-м и 3-м упражнениях. Терапевтическое действие основано на рефлекторном расширении венечных сосудов при расширении кожных сосудов левой руки.

Группа “живот”. Показания: спазмы мускулатуры органов брюшной полости, гастралгия, дискинезия желчных путей, слизистый и язвенный колит. Акцент — на 5-м упражнении. Авторы заменяют формулу Шульца “Солнечное сплетение излучает тепло” как необоснованную физиологически на “Приятное тепло разливается в моем животе”.

Группа “сосуды”. Показания: нарушения периферического кровообращения, гипертоническая болезнь в неврогенной стадии. Упражнения построены на основе первых двух упражнений А. т.-1. Большое значение придается формулам общего спокойствия.

Группа “легкие”. Показания: психогенные диспноэ, бронхиальная астма (вне приступа), начальные степени эмфиземы. Тренировка проводится в положении лежа, при открытых окнах. Вводится формула: “Мне дышится совсем легко”.

Группа “покой”. Показания: нарушения сна и эмоциональные нарушения. Тренируются в положении лежа. Специальные упражнения направлены на расслабление скелетной мускулатуры (частью заимствованы из комплекса прогрессирующей мышечной релаксации). Транквили-зация достигается также косвенно — представлением картин, эмоционально приятно окрашенных (пейзажей и т. п.).

Специализация групп по отдельным синдромам признается нерациональной многими авторами. В последнее время “направленная органотренировка” проводится чаще всего не в лечебных группах, а с профессионально-прикладными целями — при подготовке актеров, спортсменов и др. При такой группировке тренирующихся оказываются излишними многие стандартные упражнения А. т.-1, их заменяют узкоспециальные приемы.

3. Модификация К.И. Мировского и А.Н. Шогама (1963). Авторы назвали свою модификацию “психотонической тренировкой”. Ими разработаны приемы, не только снижающие, но и повышающие тонус, мобилизирующие. Благодаря этому они добились дальнейшего расширения сферы применения А. т., исключив из числа противопоказаний артериальную гипотонию и астению. Больные тренируются в “астено-гипотонической группе”. Мышечная релаксация исключается, поскольку снижение артериального давления противопоказано. В формулы вводятся слова, имитирующие выраженные симпатомиме-тические сдвиги (озноб, “гусиная кожа”, холод и т. п.). Тренировка заканчивается энергичной мускульной самомобилизацией. Текст тренировки: “Я совершенно спокоен. Все мое тело расслаблено и спокойно. Ничто не отвлекает. Все безразлично мне. Я чувствую внутреннее успокоение. Плечи и спину обдает легкий озноб. Будто приятный, освежающий душ. Все мышцы становятся упругими. По телу пробегают "мурашки". Я — как сжатая пружина. Все готово к броску. Весь напряжен. Внимание! Встать! Толчок!”

По данным К.И. Мировского (1965), часто уже после первого занятия удается повысить артериальное давление с 60— 70/45-50 до 110-130/70-80 мм рт.ст.

4. Мобилизирующие, активирующие упражнения, вызывающие симпатомиметические сдвиги, используются также А.В. Алексеевым (1969) и Л.Д. Гиссеном (1969), предложившими “психорегулирующую тренировку” для подготовки спортсменов,

5. Модификация М.С. Лебединского и Т.Л. Бортник (1965). Это сокращенный вариант А. т., приспособленный для стационара. Продолжительность курса — 1 месяц (вместо трех). Срок лечения уменьшается за счет удлинения каждого сеанса в начале лечения до 30 минут. Больной занимается ежедневно один раз с врачом и дважды самостоятельно. Каждое упражнение усваивается заЗ дня. Срок лечения уменьшается и благодаря расширению формул. Например, формула мышечной релаксации: “Я чувствую тяжесть в правой руке, в плече, предплечье, пальцах. До самых кончиков пальцев правой руки чувствую тяжесть”. Возникновению ощущения тепла в области солнечного сплетения способствует представление о проглатывании слюны и разливающемся тепле в области пищевода и желудка. Срок лечения сокращается и благодаря усилению гетеросуггестивного момента А. т.: больные повторяют про себя формулы, которые врач произносит несколько раз. Перед началом работы с каждой формулой и при переходе от одной формулы к другой звучит расширенная формула спокойствия: “Я спокоен. Я совершенно спокоен. Спокойно и ритмично дыхание. Ритмичен пульс. Сердце бьется ровно и спокойно”.

6. Репродуктивная тренировка (модификация А.Г. Панова, Г.С. Беляева, В.С. Лобзина, И.А. Копыловой, 1980) представляет собой комплексную методику психофизиологической и личностной саморегуляции. В этой модификации широко используется в качестве реализующего приема сенсорная репродукция — преднамеренное воспроизведение ощущений. Репродуктивная тренировка включает подготовительные психотерапевтические мероприятия (изучение личности больного и определение основных методов психотерапевтического воздействия), предварительные упражнения (дыхательная гимнастика, идеомоторная и релаксирую-щая тренировка мышечного аппарата) и собственно обучающий курс А. т. Репродуктивная тренировка, как указывают авторы, — методика в известной мере компилятивная, объединяющая в единой технике приемы, заимствованные из многих источников. Большое внимание в этой модификации уделяется так называемой “маске релаксации” — упражнению, с которого начинается курс А. т: “Мягко опустить веки, свести взор кнутри и книзу на щеки по бокам носа, язык мягко приложить к корням верхних зубов изнутри (звук "Т"), дать нижней челюсти слегка отвиснуть, ощутив ее вес, и чуть выпятить ее вперед (звук "Ы")”.

Другой особенностью данной методики является введение в обучающий курс А. т. дыхательной гимнастики, которая проводится по специально разработанным авторами схемам. Ритмичное форсированное дыхание понижает возбудимость некоторых нервных центров и способствует мышечной релаксации. Многие авторы отмечают влияние дыхательной гимнастики на выравнивание эмоционального состояния тренирующихся, на способность к концентрации внимания. Во время дыхательной гимнастики в брюшной полости возникает глубинное тепло, поэтому она используется перед формулой вызывания тепла в животе.

Другие модификации аутогенной тренировки низшей ступени описаны в монографии В.С. Лобзина и М.М. Решетникова “Аутогенная тренировка” (1986).

Упражнения низшей ступени воздействуют по преимуществу на вегетативные функции. С целью оптимизации высших психических функций Шульц разработал высшую ступень аутогенной тренировки (А. т.-2), упражнения которой должны научить вызывать сложные переживания, приводящие к излечению через “аутогенную нейтрализацию” и “самоочищение” (катарсис). Стандартные упражнения А. т.-1 автор считал лишь подготовкой к основному лечению, второй ступени — аутогенной медитации, с помощью которой и достигается аутогенная нейтрализация. Он полагал, что окончательно избавиться от невроза можно, лишь нейтрализовав отрицательные переживания. Приемы такого самоочищения Шульц заимствовал из древнеиндусской системы йоги.

Аутогенная медитация по Шульцу. Прежде чем приступить к аутогенной медитации, тренирующийся должен научиться удерживать себя в состоянии аутогенного погружения длительное время — по часу и более. Во время такой “пассивной концентрации” возникают различные визуальные феномены (“тени”, “простейшие формы”, цветовые пятна и т.п.). Дальнейшая подготовка состоит в научении вызывать и удерживать “пассивную концентрацию” при наличии раздражающих помех — яркого света, шума, звучащего радио и т. п.

Первое упражнение медитации. Фиксация спонтанно возникающих цветовых представлений.

Второе упражнение медитации. Вызывание определенных цветовых представлений, “видение” заданного цвета. Третье упражнение медитации. Визуализация конкретных предметов.

Четвертое упражнение медитации. Сосредоточение на зрительном представлении абстрактных понятий, таких как “справедливость”, “счастье”, “истина” и т. п. Во время выполнения этого упражнения возникает поток представлений строго индивидуальных. Например, “свобода” ассоциируется с белой лошадью, скачущей по прерии. Конкретные зрительные образы, ассоциирующиеся с абстрактными понятиями, помогают, по мнению Шульца, выявиться подсознательному.

Пятое упражнение медитации. Концентрация “пассивного внимания” на произвольно вызываемых, эмоционально значимых ситуациях. Во время выполнения упражнения тренирующийся нередко “видит” себя в центре воображаемой ситуации.

Шестое упражнение медитации. Вызывание образов других людей. Вначале следует научиться вызывать образы “нейтральных” лиц, затем — эмоционально окрашенные образы приятных и неприятных пациенту людей. Шульц отмечает, что в этих случаях образы людей возникают несколько шаржированно, карикатурно. Постепенно такие образы становятся все более “спокойными”, “бесстрастными”, смягчаются карикатурные черты, элементы эмоциональной гиперболизации. Это служит показателем начавшейся “аутогенной нейтрализации”.

Седьмое упражнение медитации. Автор назвал его “ответом бессознательного”. Тренирующийся спрашивает себя: “Чего я хочу?”, “Кто я такой?”, “В чем моя проблема?” и т. п. В ответ он подсознательно отвечает потоком образов, помогающих увидеть себя “со стороны” в разнообразных, в том числе и тревожащих, ситуациях. Так достигается катарсис, самоочищение, и наступает “аутогенная нейтрализация”, т. е. излечение. Анализируя описание медитативных упражнений по Шульцу, нетрудно заметить, что они сводятся к серии приемов своеобразного “аутопсихоанализа”.

Соавтор Шульца по шеститомному руководству Луте вводит новые элементы в структуру метода — приемы аутогенной нейтрализации: аутогенное отреагирование и аутогенную вербализацию. Эти методы составляют основное содержание 6-го тома руководства по аутогенной терапии.

Аутогенное отреагирование по Луте. Для нейтрализации отрицательных переживаний используются приемы “повторения” тех ситуаций, которые и явились причиной психической травмы. Так же как и при психоаналитических сеансах, во время аутогенного отреагирования врач соблюдает полную нейтральность. Опыт автора показывает, что мозг пациента сам “знает”, в какой форме и в каком порядке следует “высказывать материал” при аутогенной нейтрализации. Подчеркивается, что при нейтрализации высвобождается (т. е. вербализуется) лишь тот “материал”, который мешает нормальной деятельности мозга. Аутогенная вербализация осуществляется при закрытых глазах, а задачей пациента является рассказ

0 всех появляющихся в состоянии аутогенного расслабления сенсорных образах.

В методике практического проведения аутогенного отреагирования по Луте можно выделить пять основных правил, или условий (Лобзин В. С., Решетников М. М., 1986):

1) необходимость перехода от стандартных упражнений к пассивному настрою на зрительные образы; 2) ничем не ограничиваемое вербальное описание любых восприятий (сенсорных образов); 3) принцип психотерапевтического вмешательства в управляемую мозгом нейтрализацию; 4) соблюдение или признание внутренней динамики, которая присуща периоду аутогенных раз-рядов; 5) принцип самостоятельного окончания психотерапевтической работы.

На протяжении всего курса аутогенного отреагирования применяются стандартные упражнения. Самостоятельное выполнение аутогенного отреагирования допускается только с разрешения психотерапевта. Интервалы между сеансами составляют 7-10 дней.

Аутогенная вербализация по Луте. Этот прием в значительной степени аналогичен аутогенному отреагированию, однако осуществляется без визуализации представлений. В отличие от аутогенного отреагирования, аутогенная вербализация применяется в тех случаях, когда “мешающий материал” (болезненные переживания) поддается точному описанию. Вербализация определенной темы (например, “агрессия”, “желание”, “страх” и т. п.) проводится в состоянии аутогенного расслабления и продолжается до тех пор, пока пациент не заявляет, что сказать ему уже нечего. При аутогенной вербализации предполагается, что пациент знает “тему”, которая содержит “мешающий материал”. По сути, приемы аутогенной нейтрализации представляют собой ассоциативный эксперимент, предложенный еще Юнгом (Jung С. G.) для выявления скрытых или подавляемых влечений. Новым является реализация данного приема в состоянии аутогенной релаксации.

Отечественными авторами (Панов А. Г., Беляев Г. С., Лобзин В. С., Копылова И. А., 1980) разработан оригинальный комплекс упражнений высшей ступени А. т. Концепция авторов высшей ступени А. т. базируется в первую очередь на данных психофизиологии эмоций. Центральными в комплексе А. т.-2 являются приемы преднамеренной регуляции эмоционального состояния, преднамеренного моделирования эмоций. Основными приемами моделирования настроения авторы считают управление мышечным тонусом (типа прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона), упражнения сюжетного воображения и так называемые “упражнения самоутверждения”.

Упражнения сюжетного воображения. Их целью является самостоятельное, сознательное и преднамеренное формирование заданного эмоционального состояния, а суть заключается в репродуцировании эмоционально окрашенных представлений, образов и динамичных ситуаций (сюжетов). Формирование эмоционально значимых сюжетных представлений начинается с постановки цели: какое эмоциональное состояние надлежит моделировать. В зависимости от выбранной цели определяется и цвет, соответствующий нужной эмоции. Выбранный цвет служит базой для формирования словесного самоприказа. В качестве примера приводим упражнение под названием “Парк”.

Цель упражнения — создать состояние покоя, внутреннего комфорта, ленивой истомы, глубокого отдыха. Основные сенсорные представления — зрительные. Самоприказ: “Зеленая-зеленая зелень. Зеленая-зеленая листва. Зеленая листва шелестит”. Образная развертка — представить себя в парке в теплый и солнечный летний день. Солнечные блики перемежаются с пятнами тени от листвы. Телу тепло, но не жарко (температурный образ). Листва свежая, яркая (цветовой образ). Просторные поляны и аллеи уходят вдаль (пространственный образ). Листва шелестит на слабом ветру, далекие и неясные голоса людей (звуковой и осязательный образы — ветерок). Запах свежей листвы (обонятельный образ). Музыкальное подкрепление — плавная негромкая музыка, льющаяся из парковых репродукторов. Следует вжиться в эту картину, прочувствовать и зафиксировать ее в сознании.

Упражнения самоутверждения. Нередко возникают предвидимые заранее чрезвычайные житейские ситуации, связанные с повышенным чувством ответственности. Тревожное ожидание таких ситуаций порождает неуверенность в себе, страх перед неудачей и может спровоцировать невротический срыв. К таким ситуациям можно подготовиться с помощью “упражнений самоутверждения”. Больным советуют по утрам, еще не проснувшись окончательно, т. е. находясь в естественном аутогенном погружении, репетировать тревожащую их ситуацию, но не такую, какой они боятся, а такую, какой они хотят ее видеть. Это репетиция успеха. Подобные репетиции успеха можно проводить за несколько дней до ожидаемого события или непосредственно в тот день, когда оно предстоит, но не перед сном, так как это может спровоцировать расстройство сна.

В исследованиях отечественных и за рубежных авторов отмечается возможность ускорения реализации навыков, полученных в процессе А. т., путем использования принципа биологической обратной связи (электромиографической, электроэнцефа-лографической, температурной, обратной связи ритма сердца и др.).

АУТОГИПНОЗ. Гипнотическое состояние, вызываемое субъектом по собственной инициативе. По мнению Шертока (Chertok L., 1972), А. может использоваться для упрочения эффекта симптоматического лечения, прежде всего осуществляемого с помощью гетеропшноза (гипнотизирования врачом). Обучение А. может проводиться двумя способами: под гипнозом (в присутствии психотерапевта) и самостоятельно.

Примером обучения А. под гипнозом является методика, описанная Вайтценхоффером (Weitzenhoffer А. М., 1957). После введения пациента в глубокое гипнотическое состояние производится постгипнотическое внушение следующего характера: “В дальнейшем каждый раз, когда вы захотите достичь состояния гипноза, даже более глубокого, чем настоящее, вы сможете добиться этого. Вам надо только удобно устроиться и расслабиться, сделав несколько глубоких вдохов. Вы постараетесь расслабиться, как это было сейчас, когда я вас гипнотизировал. Когда вы расслабитесь, скажите себе мысленно, что вы сейчас войдете в состояние глубокого гипноза, затем сделайте три глубоких вдоха и, как только вы сделаете третий вдох, вы достигнете состояния глубокого гипноза. Во время гипноза вы сможете думать и сохранять полный контроль над собой. Вы можете делать себе любое внушение в то время, пока вы будете находиться под гипнозом. Чтобы проснуться, вам достаточно будет сказать себе, что вы просыпаетесь. Затем вы сосчитаете до трех и при счете “три” окончательно проснетесь. Если в то время, пока вы загипнотизированы, возникнет критическая ситуация, вы мгновенно автоматически проснетесь, чтобы принять все необходимые меры. Каждый раз, когда вы себя загипнотизируете, вы сможете слышать и выполнять все даваемые мною внушения, даже если они будут противоречить некоторым из тех внушений, которые вы сделали себе сами. Но вы не будете слушать никого другого и ни от кого не примете внушения, если, конечно, прежде не решили по-иному. Вы не будете использовать А. без достаточных на то оснований и не станете никогда злоупотреблять им. Эти внушения будут действовать до тех пор, пока я их не изменю или не отменю. Никто другой не сможет изменить их или отменить, даже вы сами”.

Следующую инструкцию по самообучению А. приводит Родес (Rhodes R., 1952): “Первая стадия А. — это "закрытие глаз". Так я обозначаю состояние, при котором, будучи бодрствующим, вы не сможете открыть глаза. Этого можно достичь, устроившись в удобном кресле в тихой комнате. Затем вы сделаете следующее:

1) Скажите "раз" и подумайте: "Мои веки становятся очень тяжелыми". Думайте только об этом, сосредоточьтесь на этой мысли, проникнитесь ею, пока вы о ней думаете. Отгоняйте всякую другую мысль, например такую: "Интересно, удастся ли это". Сосредоточьтесь на одной мысли: "Мои веки становятся очень, очень тяжелыми". Если у вас будет только эта единственная мысль, если вы сосредоточитесь на ней, проникнетесь ею и поверите в нее в то время, пока вы о ней думаете, ваши веки начнут тяжелеть. Не ждите, чтобы они стали очень тяжелыми; когда они начнут тяжелеть, переходите к следующей фазе.

2) Скажите "два" и подумайте: "Мои веки теперь очень тяжелые, они сами смыкаются", Как и в первой фазе, думайте только об этом, сконцентрируйтесь на этой мысли, верьте в нее. Не закрывайте глаза насильно и не старайтесь держать их открытыми, но сосредоточьтесь на единственной мысли: "Мои веки сейчас такие тяжелые, что сами закрываются", и в то же время, пока вы повторяете эту единственную мысль, пусть ваши веки действуют самостоятельно. Если вы действительно сосредоточитесь на этой мысли, исключив все другие, если вы проникнетесь ею и будете верить в нее, пока вы о ней думаете, ваши глаза медленно закроются. Когда веки сомкнутся, оставьте их в этом состоянии. 3) Скажите "три" и подумайте: "Мои веки крепко сомкнуты, я не могу открыть глаза, несмотря на все усилия". Как и прежде, мысленно повторяйте это, думайте только об этом, сосредоточьтесь на этой мысли, проникнетесь ею и верьте в нее. Но вместе с тем попытайтесь открыть глаза; вы заметите, что не можете этого сделать, пока не скажете "откройтесь", и только тогда ваши глаза мгновенно откроются. Не отчаивайтесь, если первые попытки А. окажутся неудачными. Чаще всего при обучении А. первые две или три попытки заканчиваются неудачей, поскольку обычно еще отсутствует умение сосредоточиться только на одной мысли, исключив все остальные. Неудача вовсе не свидетельствует о недостаточных умственных способностях. Скорее наоборот: у интеллектуально развитых людей обычно возникает несколько мыслей одновременно, отмечается их взаимопроникновение. Чтобы сосредоточиться на одной мысли, необходимо овладеть новым умением, требующим упорства и практики. И если в первый раз вы потерпите неудачу, надо попытаться снова. Если вы способны контролировать процессы мышления, вам удастся сосредоточиться на одной мысли. Как только вы сможете это сделать, А. станет вам доступен. Таким образом, когда после первых фаз ваши глаза закроются, вы перейдете к третьей фазе и подумаете: "Мои веки крепко сомкнуты, я не могу открыть глаза, несмотря на все усилия". Вы должны постоянно возвращаться к этой мысли, единственной мысли, и в то время, как вы думаете об этом, попытайтесь открыть глаза. Все время, пока вы будете сосредоточиваться на этой единственной мысли, веки останутся сомкнутыми. Ваши мышцы будут напрягаться, чтобы открыть глаза, но они останутся закрытыми до тех пор, пока вы не скажете вслух или мысленно "откройтесь". Следующая фаза состоит в ускорении процесса. Попытайтесь два или три раза удостовериться, что вам удалось крепко закрыть глаза. С каждым разом результат будет лучше. 4) Теперь переходите к ускорению. Первую фазу проведите, как прежде, и в момент, когда ваши веки отяжелеют, переходите ко второй фазе. В то время, когда вы говорите “два”, подумайте об указанной мысли один раз, но исключив все остальные мысли. Когда глаза закроются, скажите “три” и снова подумайте об указанной мысли один раз, но только о ней. Ваши веки останутся сомкнутыми. Разомкните их по команде "открыть". Теперь начните снова все, что вы делали, но вместо того, чтобы говорить "один", "два", "три", ограничьтесь мыслью об этих числах в том же порядке. Наконец делайте все упражнения без чисел, но повторяйте по одному разу мысли первой, второй и третьей фаз. После достаточной тренировки вы сможете почти мгновенно закрывать глаза и сохранять веки сомкнутыми, лишь один раз подумав о мысли третьей фазы. Вы заметите, что приобрели скорость и способны все увереннее контролировать себя. Овладев умением концентрироваться только на одной мысли (первая или вторая фаза), вы сможете почти мгновенно переходить к третьей фазе, которая представляет сложную мысль. Пробным камнем успеха в А. является способность быстро закрывать глаза. Когда вы этого добьетесь, то сможете достигнуть той глубины гипноза, которая необходима для безбоязненной встречи с тревожащими вас проблемами. Следующей фазой является релаксация. Оставайтесь с закрытыми глазами и думайте: "Я буду глубоко дышать и полностью расслаблюсь". Сделайте глубокий вдох и на выдохе полностью расслабьтесь. Думайте: "Я буду дышать ровно и глубоко и при каждом вдохе все больше и больше расслабляться".

Когда вы добьетесь закрытия глаз и релаксации (которая вскоре будет возникать одновременно с закрытием глаз), вы достигнете первой ступени А. Теперь вы в состоянии воспринимать внушение, которое вы себе делаете, с гипнотическим и постгипнотическим эффектом. Но как и для закрывания глаз, где скорость достигалась неоднократным повторением, для осуществления следующих фаз тоже необходима тренировка. Секрет успеха заключается в способности сосредоточиться только на одной мысли, исключив все остальные, проникнуться ею, верить в нее. Для начала попробуйте простые внушения. Например: сожмите правой рукой указательный палец левой руки. Думайте: "Я не могу освободить свой палец". Как и прежде, сосредоточьтесь на этой единственной мысли, проникнетесь ею, верьте в нее и одновременно попытайтесь освободить палец. Он будет скован до тех пор, пока вы не подумаете: "Теперь я могу освободить его” (или любое другое слово или выражение с тем же смыслом). В дальнейшем могут проводиться другие простые или более сложные внушения"”.

Иногда во время вызывания гипнотического состояния у самого гипнотерапев-та может параллельно возникнуть трансо-вое состояние сознания, которое при традиционном гипнозе воспринимается как помеха. При проведении эриксоновского гипноза А. — это важное умение, которым необходимо овладеть психотерапевту, для того чтобы в нужное время обратиться к своему интуитивному опыту или повысить свою эмпатическую чувствительность в процессе лечения. Обучение погружению в А. осуществляется следующим образом.

Вначале необходимо дать предварительную инструкцию своему подсознанию относительно того, сколько времени (10, 20, 30 минут) предполагается пробыть в трансе, например: “Я хотел бы, подсознание, чтобы ты разбудило меня через 15 минут и, проснувшись, я чувствовал бы себя бодрым и обновленным”. В своей книге “Трансформация” Бендлер (Bandler R.) и Гриндер (Grinder J.) дают описание техники А. при использовании эриксо-новской модели гипноза. Вы усаживаетесь в удобном и спокойном месте и определяете для себя какой-либо объект, на который можно смотреть, не напрягаясь. Сосредоточьте взгляд на этом объекте и произнесите сами три утверждения, относящиеся к зрительному восприятию (“Я вижу свет, мерцающий на стекле люстры, я вижу люстру, я вижу комнату”). Затем вы переключаетесь на три утверждения, относящиеся к тому, что вы слышите (“Я слышу шум улицы, слышу шорохи в комнате” и т.д.). Далее вы высказываете три утверждения, относящиеся к кинестетическому восприятию (“Я чувствую, как подошвы моих ног плотно соприкасаются с полом, я чувствую вес одежды на мне, я чувствую тепло ладоней”). После ряда высказываний по каждому из сенсорных каналов появляется ощущение слипания век, и вы позволяете глазам закрыться. На следующем этапе сеанса вы прежде всего определяете, какая из рук вам кажется более легкой. Затем вы высказываете предположение о том, что более легкая рука становится все легче и легче. Непроизвольными подсознательными движениями она медленно поднимется, приблизится к лицу, и в тот момент, когда она коснется лица, вы погрузитесь в состояние глубокого транса.

Б

БАЛИНТ Михаэль (Balint М., 1886-1970). Английский врач-психоаналитик венгерского происхождения. Вклад Б. в психотерапию считается революционным шагом от психоанализа в общую медицину. Он не создал нового учения, а интегрировал естественно-научные и пациент-цен-трированные представления и позиции, не обесценивая и не отрицая при этом роли соматики и соматических, биологических знаний, сконцентрировал внимание на роли Я пациента в общей медицине. По существу, Б. являлся представителем психосоматического направления, понимаемого не как раздел медицины, включающий определенный класс заболеваний, в происхождении которых психосоциальные факторы играют значительную роль, а как целостный подход, рассматривающий больного во всем многообразии его биопсихо-социальной сущности. Пациент приходит к врачу не только с болезненными симптомами, но и со страхом, с психологическими и социальными проблемами, часто связанными с его заболеванием. Для выявления психических компонентов болезни и ее психологических и социальных последствий необходимы процедура, сходная со сбором анамнеза для выяснения и уточнения соматической симптоматики, и приобретение опыта в психологическом понимании больных, в психотерапевтическом подходе к ним. Важное значение в такой работе имеет первый контакт врача и пациента, во многом определяющий характер последующего взаимодействия.

Отношения “врач—больной”, являющиеся моделью отношений пациента с окружающим миром, в частности в семье, становятся фокусом исследовательской и практической деятельности Б. С 1949 г. он начал проводить в клинике Тависток в Лондоне постоянно действующие дискуссионные групповые семинары с врачами о проблемах общей медицинской практики, которые были одновременно и исследовательскими, и обучающими (развивающими). Главной целью их был максимально полный анализ постоянно меняющихся отношений “врач—больной”, изучение “фармакологии такого лекарства, как врач”. Исследовательским “полигоном” служили не только ежедневная работа во врачебном кабинете, но и любые, даже мимолетные, встречи врача с пациентом. Задачи семинарских занятий Б. видел в анализе отношений во врачебной профессиональной практике, разработке диагностики отношений, постижении истинных потребностей пациента, раскрытии мотивов выбора им (своего) врача, глубинном понимании болезни. В обучающие задачи занятий вхо-: дило развитие чувствительности к тому, что осознанно или неосознанно происходит во [ время взаимодействия врача и пациента. 1 В результате этой работы, проводимой [ совместно с коллегами, Б. в 1957 г. опубликовал книгу “Врач, его пациент и его) болезнь” с подробными, обстоятельными l описаниями случаев, психотерапевтического опыта, с обучающими комментариями и катамнестическими сообщениями. Книга, переведенная на несколько языков, стала толчком для основания во многих странах сходных дискуссионных семинаров, названных балинтовскими группами.

Наряду с указанными выше целями и задачами, решаемыми в тренинго-исследо-вательских группах, Б. и его коллеги ставили перед собой цель определить круг психотерапевтических методик, пригодных для врача общей соматической практики. В 1961 г. вышла книга Б., обобщающая опыт, полученный на лондонских семинарах.

Эта публикация явилась новым вкладом по внедрению психосоматических идей в общую медицину. В частности, Б. описал опыт по сокращению длинных бесед, обычно возможных только вне приемных часов, сначала до более короткой “фокальной терапии” (концентрация на основной проблеме), с последующим ее уплотнением, по мере понимания пациента и получения сведений о нем, до 10—15-минутного контакта, который легко реализуется на практике. При интенсивной самонастройке на больного и на выбранный стиль отношений, иногда к врачу и пациенту мгновенно приходит понимание существа их взаимосвязей, происходит так называемое “озарение” (“вспышка”), после чего больной нередко быстро успокаивается и частота консультаций сокращается.

Начиная свою групповую работу с врачами, Б. считал, что “единственным методом подготовки к психотерапии является психоаналитическая система”. С течением времени он убедился, что не всегда психоаналитические методы и критерии целесообразны в групповой работе с обще-практикующими врачами. В его ориентации произошла существенная перемена. В 1964 г. он заявил, что “психоаналитические техники приемлемы только в рамках психоаналитической ситуации”; функцией же балинтовской группы является помощь врачам, практикующим в общей медицине. Оставаясь сторонниками психоанализа, Б. и его единомышленники предпочитали не пользоваться его методами при разборе клинических случаев, представляемых врачами-интернистами, и при анализе их взаимоотношений с пациентами. В балинтовских группах, как правило, занимаются выявлением реальных жизненных трудностей и проблем пациентов, играющих роль в генезе и протекании болезненных расстройств, не оперируя при этом фрейдовским понятием бессознательного и его интерпретациями символов.