2015-06-10
380
ДЕТСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Собирательное понятие, включающее различные психотерапевтические подходы и методы, применяемые для лечения детей и подростков с психическими, пограничными и психосоматическими заболеваниями, направленные и воздействующие на ребенка и его окружение.
Д. п. обычно начинается с установления доверительных отношений между психотерапевтом и ребенком, а в случае необходимости — с устранения острой симптоматики. Затем психотерапевт осуществляет психотерапевтически-ориентированную диагностику расстройств, постановку терапевтических целей, достижение их и контроль за эффективностью (Шмидтхен — Schmidtchen St., 1978). Заключительным этапом Д. п. является закрепление полученного терапевтического эффекта и профилактика возможных рецидивов.
По мнению ряда авторов, Д. п. берет свое начало с 1909 г., когда Фрейд (Freud S.) опубликовал свою работу “Анализ фобии у пятилетнего мальчика”. Это первая работа, в которой описанные психологические трудности ребенка и его заболевание объясняются эмоциональными причинами. Однако попытка непосредственного перенесения психоанализа взрослых в Д. п. была подвергнута критике, в частности в связи с тем, что ребенок, в отличие от взрослых, не может полноценно описывать словами свое состояние и не способен понять связь своего настоящего состояния с биографическим опытом. Методы и подходы Д. п. совершенствовались параллельно аналогичным разработкам для взрослых, однако практически с самого начала зарождения Д. п. имела свою специфику.
Уже с 1919 г. Кляйн (Klein М., 1955) стала использовать игровые приемы как средство анализа при работе с детьми. Она считала, что детская игра так же обусловлена скрытыми и бессознательными мотивациями, как и поведение взрослых.
В 30-е гг. Леви (Levy D., 1938) были предложены методы, направленные на отреа-гирование, — структурированная игровая психотерапия для детей, переживающих какое-либо психотравмирующее событие. Он полагал, что в игровой ситуации возможно отреагарование агрессивных тенденций в поведении. Одновременно развивалось еще одно направление игровой детской психотерапии — терапия построения отношении (Тафт - Taft D., 1933; Аллен - Alien f.j 1934). Философской и методологической основой этого направления стали работы Ранка (Rank О., 1936), который перенес акцент с исследования жизни ребенка и его бессознательного на развитие, поставив в центр внимания то, что происходит “здесь и теперь” в эмоциональных отношениях между ребенком и психотерапевтом. На принципах клиент-центрированной психотерапии была разработана недирективная игровая психотерапия (Экслайн — Axline W., 1947). Цель этой психотерапии состоит в самопознании и развитии самоуправления ребенка. В общении с психотерапевтом ребенок получает возможность играть так, как ему хочется, или вообще ничего не делать. Психотерапевт при этом не управляет и не направляет ребенка, а лишь способствует более полному раскрытию его в различных проявлениях на момент встречи.
С середины 50-х гг. начал функционировать Институт детского психоанализа А. Фрейд (Freud А.). Ее подход к психоанализу детей еще в большей мере, чем у Кляйн, и теоретически и методологически отличался от психоанализа взрослых, поскольку, наряду с игровыми методами, предполагалась и воспитательная работа — активное вмешательство психотерапевта во взаимоотношения ребенка с окружающей средой. Такое совмещение двух зачастую противоречивых ролей возможно лишь при высоком авторитете психоаналитика у ребенка.
Сказанным выше, конечно, не исчерпывается все многообразие психотерапевтических подходов в Д. п., существующих в настоящее время. В частности, выделяются 2 принципиальные ориентации в Д. п. — работа непосредственно с ребенком и работа с его социальным окружением (в первую очередь с семьей и детским коллективом). Обе ориентации могут реализовываться на различных уровнях: мотивационно-эмоционально-аффективном, логико-познавательном, поведенческом, психофизиологическом. Предполагается, что разные психотерапевтические направления могут включать методы различной ориентапии и уровня воздействия. Например, датский психоанализ при таком рассмотрении включает ориентацию и на ребенка (игровые методики и др.), и на среду (работа с родителями в виде различных форм семейной психотерапии).
Для построения психотерапевтически ориентированного диагноза предлагается учитывать 6 вариантов этиопатогенетиче-ских факторов: 1) ситуативные проблемы; 2) проблемы в семейной системе; 3) когнитивные и поведенческие проблемы; 4) эмоциональные нарушения; 5) нарушения развития и личностные расстройства; 6) биологические отклонения. При этом отмечается, что одного фактора недостаточно для полного понимания проблем ребенка и лишь их сочетание в различных пропорциях ведет к построению удовлетворительной рабочей гипотезы.
В нашей стране проблемы Д. п. активно разрабатывались рядом авторов так называемой ленинградской школы, в первую очередь А.И. Захаровым, В.И. Гарбузовым, Э.Г. Эйдемиллером и М.И. Буяновым, А.С. Спиваковской, Ю.С. Шевченко и др. Методологической основой Д. п. является комплексное использование различных психотерапевтических подходов в рамках основных форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) с учетом специфики и этапов онтогенетического развития. Использование психотерапевтических методов и их сочетание в конкретных индивидуальных (семейных) психотерапевтических программах определяется этапом нервно-психического развития ребенка (выделяются 5 этапов: 1) период самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений — 2,5-4 года; 2) период застенчивости —4-7 лет; 3) период адаптации в массовой школе — 7-8 лет; 4) период адаптации личности в коллективе — 9-11 лет; 5) подростковый период — 11-20 лет), а также возрастным уровнем преимущественного нервно-психического реагирования (выделяют 4 уровня: 1) сомато-вегетативный —0-3 года; 2) психомоторный —4-7 лет; 3) аффективный —5-10 лет; 4) эмоционально-идеаторный — II-17 лет). Практически всеми указанными выше авторами отмечается, что незрелость личности ребенка, своеобразие психогенных факторов, ведущих к невротическому реагированию, такие особенности детской психики, как раздражительность, впечатлительность, склонность к фантазированию, аффективность, внушаемость и др., делают невозможным механический перенос методов психотерапии взрослых в Д. п. Ведущая тенденция в психотерапии детей — переход от симптомо-центрированных к личностно-ориентированным методам по мере взросления пациентов. Чем младше ребенок, тем менее нозологически дифференцированы его нервно-психические расстройства и тем труднее их психотерапевтическая коррекция. Так, например, при синдроме невропатии (который является наименее специфичным) возможности психотерапии ограниченны и заключаются главным образом в психотерапевтической коррекции воспитательных подходов матери. Такая ориентация в психотерапии маленьких детей на работу с системой “мать и дитя” объясняется особой важностью и симбиотическим характером взаимоотношений ребенка с матерью в первые годы жизни (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977).
В периоде самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений выбор психотерапевтического метода обусловлен основными психологическими проблемами ребенка и включает в себя, помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания (чаще в форме различных вариантов семейной психотерапии), методы детской игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками (Эйдемиллер Э. Г., 1988).
Психотерапия в периоде застенчивости также строится с учетом проблем ребенка; объем психотерапевтического воздействия расширяется и предполагает включение семейной и индивидуальной, ориентированной на разъяснение психотерапии. На этом этапе большое значение приобретает групповая психотерапия. Ее задача — эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения и ттпрпттпления в игре (Захаров А. И., 1979).
Психотерапия в периоде адаптации в массовой школе в большей степени ориентирована на преодоление коммуникативных трудностей. Наряду с индивидуальной и семейной психотерапией активно используются поведенческие методы (контактная десенсибилизация, эмотивное воображение, парадоксальная интенция, тренинг самоутверждения). Групповая психотерапия сочетается с семейной.
В подростковом периоде акцент в психотерапии все больше смещается на методы личностно-ориентированной психотерапии — семейную и групповую в их интеракционной и структурной моделях. На этом этапе поведенческие, особенно гипно-суггестивные, методы психотерапии становятся все менее значимыми (Гончарская Т. В., 1979).
Таким образом, современная Д. п. строится на применении различных взаимодополняющих психотерапевтических методов с учетом этапов нервно-психическою развития ребенка.
ДЗЭН-ПСИХОТЕРАПИЯ. Дзэн – не религия и не философия, это образ жизни, обеспечивающий человеку гармонию с самим собой и с окружающим миром, избавляющий от страха и других тягостных переживаний и ведущий к свободе и полной духовной самореализации. В связи с этим трудно переоценить психотерапевтическое значение дзэн. На Западе широкое распространение знаний о дзэн-буддизме началось после второй мировой войны. Парадоксальные задачи дзэн (коаны), направленные на обучение, сбивали с толку и интриговали западных исследователей. Их цель — приведение концептуального мышления в тупик, формирование такого состояния сознания, при котором обучающийся непосредственно воспринимает свою собственную сущностную природу. Такая цель чужда западным философским системам, но полностью согласуется с принципами начального буддизма.
Корни буддизма в учении индийского мудреца Гаутамы Сиддхартхи. После глубокой и длительной медитации Гаутама стал Буддой (“Просветленным”): он пережил глубокую внутреннюю трансформацию и все его мироощущение изменилось, преобразовался его подход к вопросам болезни, старости и страдания, поскольку изменился он сам. Будда никогда не претендовал на бытие большее, чем человек, но он развил себя до полностью зрелого человеческого существа, а это столь редко, что кажется сверхчеловеческим или боговдохновенным. Однако центральное представление буддизма состоит в том, что каждый человек обладает природой Будды — способностью превращаться в Будду, развиваться в совершенное человеческое существо.
Будда учил, что человеку присущи страдание и неудовлетворенность, что все феномены находятся в процессе постоянного преобразования и никто не обладает неизменным Я. Игнорируя эти “признаки бытия”, человек тщетно цепляется за преходящие феномены, что и является причиной страдания. Мудрость заключается в отказе от привязанностей в результате ясного восприятия, приводящего к прекращению страдания.
Будда учил восьмеричному пути спасения, который состоит из: 1) правильных взглядов (воззрений), 2) правильных намерений, 3) правильных слов (истинная речь), 4) правильных дел, 5) правильной жизни, 6) правильных усилий, 7) правильной памяти, 8) правильного созерцания (правильная медитация). Дзэн концентрирует внимание на последнем пункте “пути” — на правильном созерцании.
В буддизме существует 2 основные традиции: хинаяна и махаяна. Дзэн — одна из больших сект махаяны, основанная в Китае в VI в. н.э. Бодхидхармой - индийским буддийским монахом. В XI-ХП вв. японские буддисты отправлялись в Китай изучать дзэн. Возвращаясь в Японию они основывали монастыри, воспитывали учеников и распространили дзэн (кит. - чань) в Японии.
Хинаяна и махаяна различаются представлениями о природе идеального человека. Идеал хинаяны - архат — человек, полностью отрешившийся от привязанности к семье, собственности, удобствам, чтобы стать совершенно свободным от мира. Архат аскетичен и равнодушен ко всему мирскому, благодаря интенсивной духовной дисциплине он победил врага — свои страсти. Идеал махаяны — бодхисаттва — глубоко страдающее существо, решившее оставаться в мире, пока все остальные не будут избавлены от страданий: без этого он сам не может обрести полного удовлетворения. Бодхисаттва дает обет не входить в нирвану, пока все чувствующие существа, вплоть до каждого стебелька травы, не будут просветлены.
Сострадание — великая добродетель бодхисатгвы, результат восприятия страданий других как своих собственных. С точки зрения махаяны это и есть просветление. В опыте просветления преодолевается не мир, а эгоистическое Я. Путь бодхисатгвы подразумевает отказ от мира, но не от существа в мире. Эти два идеала скорее дополняют друг друга, чем противоречат друг другу. Понятие архата центрируется на самодисциплине и на работе над собой; идеал бодхисатгвы подчеркивает служение другим —и то и другое необходимо для духовного развития.
Дзэн-буддизм возник как синтез индийского буддизма и распространенного в Китае даосизма. Основным принципом даосизма и дзэн-буддизма является принцип невозможности выразить высшую истину в словах и знаках и постичь ее в рамках дискурсивно-логического мышления. Истинная реальность не может быть адекватно сформулирована и описана какими-либо лингвистическими средствами. Просветление, т. е. постижение подлинной сущности вещей и явлений, наступает тогда, когда человек освобождается от привязанности к слову и знаку. Поскольку слова не могут адекватно отразить истинную реальность, то для ее достижения рекомендуется вернуться к целостному, нерасчлененному источнику опыта, который обнаруживается в глубинных слоях психики, не затронутых вербализацией (Абаев Н. А., 1989). Состояние сознания, максимально благоприятствующее непосредственному переживанию психологического опыта, с помощью которого можно идентифицировать себя с истинной реальностью, осуществляется методом буддийской практики психической саморегуляции — медитации.
Традиционная практика дзэн связана с “медитацией сидя” (дза-дзэн). Существует две разновидности практики дза-дзэн: размышление над коаном (школа Риндзай) и простое сидение с концентрированным сознаванием без вспомогательных средств (школа Сото).
Коан — диалог между учеником и мастером дзэн. Парадоксальные и нелогичные ответы заставляют спрашивающего выйти за рамки дискурсивно-логического мышления, погасить эгоцентрическое индивидуальное Я. Один из знаменитых ко-анов называется “My!”. Ученик спрашивает учителя: “Обладает ли собака природой Будды?” Учитель парирует: “My!” Ответ можно перевести как “Ничто!” или понимать как простое восклицание. Ученик всерьез обдумывает буддийское учение о том, что все чувствующие существа обладают природой Будды. В Китае того времени собака считалась низшим из животных, нечистым зверем, и ученик спрашивает: неужели такое низкое создание тоже обладает природой Будды? Учитель не попадает в ловушку — принять предположение спрашивающего о том, что существует такая определенная вещь, как “природа Будды”, которой можно обладать. “My!” — это решительный отказ от дискурсивно-логического, дуалистического мышления, основанного на расчленении целого на части, противопоставлении их друг другу, в результате чего разрушается гармоничное единство и целостность бытия. Размышляя над этим коаном, ученик не должен пускаться в “интеллектуальные спекуляции” о вопросе, ответе и их связях. Цель коана — привести ученика к видению собственного невежества, побудить его пойти дальше абстрактных рассуждений, искать истину в самом себе.
В школе дзэн ученикам объясняют, что наиболее важный аспект обучения связан с их повседневной жизнью и они должны научиться разрешать свой личный коан. Но личный коан не имеет окончательного решения, а потому проблема может быть разрешена только изменением себя: меняется не проблема, а отношение человека к ней. Гаутама начал свой путь в надежде разрешить коан болезни, старости и смерти. Однако даже после того, как он стал Буддой, проблемы остались неизменными: Будда не стал бессмертным или лишенным возраста, но его понимание возвысилось над прежней его озабоченностью этими проблемами.
Подход к медитации в школе Сото называется “просто сидением”, без размышления над коаном или другого упражнения для ума. Медитирующий стремится поддерживать состояние концентрированного сознавания без напряжения или расслабления, но сохраняя бдительность. Это похоже на сидение у дороги и слежение за дорожным движением. Медитирующий наблюдает проходящие мысли, не вникая в них.
Техника медитации дза-дзэн как один из методов психической саморегуляции широко практикуется в настоящее время на Западе. Состоит она в следующем. Прежде всего необходимо соблюдать правильную позу: нужно сидеть удобно, с выпрямленной спиной, не напрягаясь. Под выпрямленной спиной учителя дзэн имеют в виду, что позвоночник естественно изгибается немного ниже середины спины: попытка сидеть прямо в буквальном смысле этого слова только исказит естественную кривизну позвоночника и создаст неудобство и напряжение. Можно сидеть с выпрямленной спиной на стуле; нижняя часть ног должна быть под прямым углом к полу и к верхней части ног. При сидении на полу используют не-болыыуюжесткуюподушку, чтобы поднять ягодицы; при этом садятся на край подушки, так что на нее опирается конец позвоночника и ничто не давит на бедра и не препятствует кровообращению. Можно принять позу лотоса (ступня каждой ноги располагается на противоположном бедре) или полулотоса (только левая ступня на правом бедре). Длинноногим рекомендуется сидеть в бирманском стиле: левая ступня заложена под соединение между правым бедром и тазом, правая нога выпрямлена параллельно левой, обе ноги лежат на полу. Голова не должна отклоняться ни назад, ни вперед и должна быть почти невесомой. Руки кладут на колени - левую на правую так, чтобы большие пальцы слегка соприкасались. Рекомендуется сесть лицом к стене, на расстоянии 2 - 3 метров, чтобы удобно было фокусироваться на ней; глаза полностью не закрываются.
Другим важным моментом практики дза-дзэн является правильное дыхание: спокойное дыхание вызывает спокойное состояние ума. Во время дза-дзэн дыхание осуществляется за счет брюшных мышц и диафрагмы. Медленный, задержанный выдох производится путем сокращения диафрагмы, так что она противодействует движению брюшных мышц, которые стараются вытолкнуть воздух из легких. Это противодействие вызывает напряженность в брюшной мускулатуре, а поддерживать такое состояние — крайне важно в практике дза-дзэн. Все части тела неподвижны, работают только брюшные мускулы. Их действие является важной частью механизма, поддерживающего сосредоточенность и бдительность ума. Нижняя часть живота на Востоке называется “танден”. Это вместилище духовной силы человека. Правильная поза обеспечивает сосредоточение на этой части массы тела, что создает в ней сильное напряжение. Особое дыхание тоже увеличивает это напряжение. Стимулы из тандена способствуют поддержанию состояния бодрствования ума. Именно правильная манипуляция нижней частью живота дает возможность контролировать деятельность ума. Поза и дыхание представляют собой ключ к сосредоточению, успокоению ума, вступлению в самадхи.
Самадхи — состояние тотального спокойствия, когда “отпадает ум и тело”, когда нет движения ни одной мысли, ум опустошен, но человек находится в состоянии высшей бдительности. Это особое состояние сознания связано с высвобождением Реликтовых форм дологического мышления, с открытием континуальных (глубинных) его потоков. Этот вид сознания присутствует в нас, но остается закрытым логико-структурированной формой рефлекторного мышления, в связи с чем самадхи невозможно описать словесно.
Фромм (Frотт Е., 1960) в своем очерке “Дзэн-буддизм и психоанализ” указывал на интеграцию интеллектуального и аффективного знания, к которому стремятся эти две дисциплины. Он видел их общую цель в прорыве к большему осознанию того, что прежде было неосознаваемым, в преодолении человеческой отчужденности. Многие видные западные психологи и психиатры интересовались дзэн: Юнг (Jung C.G.), Xopни (Horney К.), Маслоу (Maslow А. Н .), Перлсе (Perls F.S.) и др.
ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ ПО АММОНУ. Аммон (Ammon G.) — известный психиатр и психотерапевт, основатель Берлинской школы динамической психиатрии. Первоначально обучался у последователей Фрейда (Freud S.) в Берлинском психоаналитическом институте; с 1956 по 1965 гг. — у Меннингера (Menninger К. А.) в США. Являлся президентом Международной ассоциации динамической психиатрии.
Одно из центральных понятий Д. п. п. А. — социальная энергия. В трудах Аммона содержатся разные определения этого понятия: “социальную энергию я понимаю как энергию, данную индивидууму из окружающего его мира”, “cоциальная энергия — сила, которую люди могут давать друг другу”, “социальная энергия — это идентичность как психическая энергия, мотор структурного развития Я”.
Судя по этим определениям, а также по тому, что он однозначно не считал социальную энергию “биологически-физической величиной”, Аммон использовал этот термин не в его традиционном физическом понимании — как меру движения материи, имеющую определенную физическую природу, а в более общем смысле — как деятельную силу. Он указывал, что у него есть предшественники. Среди прочих ссылался на Бётчера (Boettcher Н.), который говорил о межличностном энергетическом уровне, причисляя сюда мотивационный и информационный компоненты, и даже на В.И. Ленина, который также упоминал о социальной энергии — без сомнения, в обыденном смысле этого слова. Говоря о важности человеческого эмоционального тепла в проблеме воспитания, Аммон ссылался на работы А.С. Макаренко, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева и П.Я. Гальперина, но тем не менее утверждал, что то, что он вкладывает в это понятие, представляет собой существенную новизну для психологии психо-анализа. Главное отличие заключается в том, что развитие личности понимается на основе социальных, межличностных процессов, а не изолированно от аутохтонных биологических закономерностей. Фрейд говорил о биологически-физическом неспецифическом резервуаре энергии, из которого исходит рост функции Я. На первоначальном этапе Аммон вслед за Фрейдом предполагал, что источником социальной энергии является раннее нарциссическое обращение первичной семейной группы, иными словами, заботливое отношение родителей в раннем детстве. Однако позднее он пришел к выводу, что психическая энергия не возникает изнутри, а связана с социальным полем человека и что человеческому развитию способствует не только удовлетворение нарциссических потребностей, но и социальная энергия в виде критики, сомнений. В рамках такого понимания ребенок, оставшийся без материнского ухода (наблюдения в детских домах), умирает не от имманентного инстинкта смерти, как это трактует Шпитц (Spitz R. А.), а от социально-энергетического голода.
Дистанцируясь от принятых в психологии понятий “источник” и “получатель” в описании контакта, Аммон полагал, что речь при общении идет не в линейном измерении, а в параметре силового поля, формирующегося в ходе контакта и структурно дифференцирующегося за счет изменений актуальных и латентных отношений.
В понимании Аммона, возникающая при общении между людьми социальная энергия подчиняется закономерностям групповой динамики, руководящей подачей социальной энергии и воздействующей на отдельные функции Я в их взаимозависимости. Занятие каким-то предметом или вещью также может стать социально-энергетически действенным, поскольку происходит в социальном поле, определяемом меж-иичностными отношениями, — в социально-энергетическом поле.
С точки зрения Аммона, наиболее существенное следствие пребывания человека в социально-энергетическом поле — развитие его личности. Каждая значимая для человека встреча меняет его, результатом является постоянно меняющаяся целостная идентичность, формирующаяся на основе цепи важных встреч и кризисных ситуаций. Социальная энергия выполняет функцию трансмиттера между динамикой группы и структурными следствиями для каждого участника этой группы. Структура Я — это “текучая социальная энергия, которую личность отражает в сумме полученной социальной энергии как в количественном, так и в качественном отношении”, а умение регулировать социальную энергию, способность получать и отдавать ее Аммон относил к одной из центральных функций личности, тесно связанных с ее идентичностью.
Действенность социальной энергии, с точки зрения Аммона, обусловлена тем, что она затрагивает “центральное Я человека, то есть его бессознательное”. Развитие личности идет по спирали, при этом она проходит следующие этапы: получение социальной энергии, структурные изменения в бессознательном, изменение идентичности Я и внутригрупповых отношений и новый уровень получения социальной энергии.
Аммон дифференцировал качество социальной энергии (конструктивная, деструктивная или дефицитарная), определяющее характер формирующейся личности. Конструктивная социальная энергия определяется большей выносливостью к нагрузке. Характерная особенность этого вида энергии состоит в том, что к человеку не только относятся с теплом, вниманием, не только принимают его всерьез, но и “держат перед ним зеркало, в котором показывают ему, кто он и куда может развиваться”. По способности переносить страх можно определить социально-энергетический потенциал человека. Деструктивная энергия сопутствует любым формам открыто враждебного, агрессивного обращения к человеку, ограничения его личной свободы. Дефицитарная социальная энергия представляет случаи намеренного отказа от обращения к человеку, лишения его эмоционального тепла и стимулов структурного роста личности. Дефицитарное социально-энергетическое поле, как считал Аммон, характерно для формирования симбиотических отношений.
В патогенных групповых структурах социальная энергия может поддерживать, усиливать неконструктивные, морбидные личностные характеристики. Так, партнеров по группе, способствующих взаимоподкреплению нарциссических потребностей, Аммон образно называл нарциссическими сообщниками. Из понимания морбидной роли социальной энергии вытекает и концепция терапии по Аммону. Групповые деструктивные и дефицитарные поля, поддерживающие заболевание, должны быть в терапевтическом социально-энергетическом поле заменены на конструктивные — временно, до наступления соответствующих изменений в бессознательной сфере, которые будут иметь следствием иную идентичность Я, другой рисунок социального поведения и потребностей. Предполагается, что после этого пациент уже сам, вне терапии, будет стремиться к попаданию в конструктивные социально-энергетические поля, что должно привести к устойчивому выздоровлению. Задача терапии — обеспечить создание социально-энергетического поля, которое было бы адекватно актуальному состоянию идентичности Я больного. Регулирующую работу с целью обеспечить способность к приему социальной энергии Аммон считал более важной, чем фокусировку на толковании переноса. Функция психотерапевта — гибко балансировать между удовлетворением нарциссических потребностей больного (избыточное удовлетворение может затормозить индивидуальное развитие на уровне симбиотических отношений с врачом) и конфронтационной работой, обеспечивающей индивидуальный рост (избыточная активность чревата вырождением Архаичных страхов быть покинутым матерью).
Представление о решающем значении для развития личности социальных отношений индивидуума, далеко выходящих за пределы диадного контакта с матерью, давно уже является общепризнанным в психологии и психоанализе. Основополагающие работы в этой области появились еще в довоенные годы. К концепции инстинкта смерти, отвергаемой сейчас большинством психоаналитиков, критически относился к концу своей жизни и ее автор. О силовом поле социального воздействия, полемизируя с линейным видением межличностных отношений, как известно, впервые заговорил Левин (Lewin К.). И хотя в свете этих данных трудно говорить об абсолютной новизне этой стороны концепции социальной энергии по Аммону, это ни в коей мере не умаляет заслуг Аммона как одного из страстных полемистов, которому социальная наука обязана своим нынешним состоянием. Понятие “социальная энергия” весьма современно и содержит собственный потенциал дальнейшего развития.
Эффективность психотерапии своих предшественников Аммон объяснял тем, что они могли интуитивно создавать социально-энергетическое поле, но не умели точно оценить, что же на самом деле способствовало эффективности лечения. В значительной степени это, по-видимому, справедливо. Однако многие психотерапевты не согласятся с тем, что само по себе терапевтическое социально-энергетическое поле в достаточной мере определяет последующее стремление больного к благоприятным социально-энергетическим полям и избегание неблагоприятных, и подумают о необходимости коррекции деза-далтивных механизмов психологической защиты. С трудностями формирования мотивации к продуктивному поведению столкнулся, как известно, еще Роджерс (Rogers С. R.).
В системе психотерапии больных неврозами в Д. п. п. А. сочетается широкий спектр вербальных и невербальных методов: индивидуальная и групповая психоаналитическая психотерапия, хореотерапия, музыкотерапия, арттерапия, театр больных, верховая езда, а также терапия средой, в центре которой осуществление проекта совместной групповой работы, избираемого самими больными.
В созданной Аммоном клинике, в Мюнхене, реализована совершенно уникальная по мировым масштабам организация психотерапии и терапии средой, являющаяся, по сути, современным эталоном терапевтической среды психиатрического лечебного учреждения.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ. Общее название ряда видов психотерапии, ориентированных на психоаналитическую теорию. Основой Д. н. в п. является достижение понимания динамики психической жизни индивида, основанное на концепции бессознательного. Динамическая (психодинамическая) психотерапия известна также под названием психоаналитической психотерапии, ориентированной на инсайт терапии, экс-плоративной психотерапии. В ней акцентируется внимание на воздействии прошлого опыта на формирование определенного стиля поведения — через особые когнитивные способы (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (.перенос), — которому пациент следует в течение жизни и который таким образом влияет на его здоровье.
Д. н. в п. берет начало от классического психоанализа (Фрейд — Freud S.). Наиболее известными в Д. н. в п. являются: аналитическая психология (Юнг — Jung С. G.), индивидуальная психология (Адлер — Adler А.), волевая терапия Ранка (Rank О.), активная аналитическая терапия Штекеля (Stekel W.), интерперсональная психотерапия Салливана (Sullivan Н. S.), интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн (Fromm-Reich-mann F.), характерологический анализ Хорни (Horney К.), гуманистический психоанализ (Фромм — Fromm Е.), Эго-анализ Кляйн (Klein М.), Чикагская школа (Александер — Alexander F. G., Френч — French Т. М.), секторная терапия Дойча (Deutsch F.), объективная психотерапия по Карпману (Karpman В.), краткосрочная психотерапия (Сифнеос — Sifneos P. Е., Малан — Malan D. Н., Беллак — Bellak A. S.), психобиологическая терапия Майера (Meyer A.), биодинамическая концепция Массермана (Masserman J. Н.), адаптационная психодинамика Радо (Rado S.), гипноанализ (Волберг — Wolberg L. R.), характерологический анализ Райха (Reich W.) и некоторые другие.
Согласно Д.н. в п., определяющим в понимании природы человека и его болезней является то, что все психические феномены — это результат взаимодействия и борьбы интрапсихических сил. В соответствии с теорией конфликта инстинктов Фрейд описал основные силы в этой борьбе, которые участвуют в происхождении неврозов: “Человек заболевает в результате интрапсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением им”. Этиологию неврозов он считал сексуальной по природе. Психоаналитический подход включает пять фундаментальных принципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития, принцип адаптации. На этих принципах основывается психоаналитическое наследие, для которого наиболее существенными являются следующие положения: 1) главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания; 2) вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидинозное, или психосексуальное, развитие; 3) идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах, особенно это касается родительского эдипова комплекса, выраженного в классическом желании противоположного по полу родителя; 4) уверенность в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении; 5) мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами — Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго — в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго), 6) приверженность концепции психического детерминизма, или причинности, согласно которой психические феномены, так же как и поведение, бесспорно, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.
Терапевтические изменения и лечебный процесс в Д. н. в п. своей конечной целью имеют осознание бессознательного (если сформулировать эту задачу в возможно более краткой форме). Это означает, что психотерапевт вызывает изменения, которые облегчают проявление и понимание пациентом бессознательного, в основном либидинозного содержания. Динамический психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому. Он добивается этого путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. Понятно, что поэтому динамическая цель иногда значительно удалена. В лучшем случае данная концепция лечения означает возможность полной реорганизации личности при окончательном разрешении невротического конфликта. Наиболее важным проявлением этого служит разрешение эдипова комплекса, что традиционно считается необходимым для здоровой личности. Окончательная интеграция личности означает власть Эго над импульсами Ид, или, как следует из классики, “где было Ид, там будет Эго”. Центральным в природе терапевтического взаимодействия в Д. н. в п. является постоянное осторожное внимание к особым отношениям между психотерапевтом и пациентом, что касался как субъекта, так и объекта анализа. Исторически были описаны две роли, или позиции, психотерапевта: первичная — с принятием во внимание явлений переноса, более поздняя, вторичная, — с осуществлением рабочего, или терапевтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях Фрейда: 1) аналитик подобен зеркалу по отношению к пациенту, отражая только то, что дает пациент, и не внося собственные чувства (отношения, ценности, личную жизнь); 2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, т. е. технические установки должны объединяться с этическими, для того чтобы предотвратить предложение психотерапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает. Сравнительно недавно возникшая концепция рабочего, или терапевтического, союза отражает альтернативные, нерегрессивные, рациональные отношения между пациентом и психотерапевтом. В этом случае психотерапевт стремится к формированию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго пациента и поощряет его быть партнером в выявлении его трудностей.
Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прорабатыванием. Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с “бесцензурным” содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления “сырого” материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые Фрейд считал “королевской дорогой к бессознательному”. Конфронтация обращена к распознаванию пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию; прояснение предполагает помещение явлений в “резкий фокус”, чтобы отделить важные аспекты от незначительных; интерпретация следует за полученным материалом, определяя (в вопросительной форме) основной смысл или причину события; прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательно разработанному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента. Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прорабатывание — самой длительной частью психотерапии. Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу пациента вне психотерапевтических часов.
Выше уже говорилось, что Д. н. в п. представлено многочисленными вариантами. Прототипом психодинамического направления является классический психоанализ. Варианты динамического направления на практике представлены явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса Фрейда в межличностные, социальные, этические и культуральные сферы (Адлер, Хорни, Салливан, Фромм, Фромм-Райхманн, Массерман и др.); расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Кляйн и др.); ориентировки во времени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом человека (Юнг), на его настоящем и/или будущем (Адлер, Штекель, Ранк и др.); расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (Ранк, Александер, Дойч и др.); развития принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (Сифнеос и др.), даже лечения серьезных заболеваний путем единственного интервью (Малан и др.); пересмотра роли личности психотерапевта и отношения к пациенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и/или активного участника психотерапевтического процесса (Адлер, Салливан, Ранк, Александер, Штекель и др.); восстановления психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организации (Массерман и др.) и/или замены традиционного вида лечения, ориентированного на характер инсайта, на такой, который возвращает к катарсису раннего периода путем телесного освобождения от конфликтогенного напряжения (Райх и др.).
Таким образом, основные категории в Д. н. вп. (Карасу — Karasu Т. В., 1977) кратко могут быть сформулированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, т. е. бессознательны; здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, т. е. через усиление Эго; желательные изменения — это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, т. е. интеллектуально-эмоциональные знания); временнбй подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом; лечение требуется. как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики пациента, ее исторического, скрытого значения; психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений; лечебная модель является медицинской и авторитарной: врач—пациент или родитель — ребенок (т. е. терапевтический союз); психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.
ДИРЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Включает все формы психотерапии, для которых характерны принятие психотерапевтом роли организатора и руководителя терапевтического процесса, возложение им на себя ответственности за достижение психотерапевтических целей и ди-дактичность.
Директивная позиция психотерапевта (си. Директивное и недирективное поведение психотерапевта) может сочетаться с авторитарностью или партнерством в выборе целей психотерапии. Термин редко используется самими директивными психотерапевтами и обычно применяется в качестве противопоставления недирективнои психотерапии в критическом смысле
К Д. п. относятся методики поведенческой психотерапии, большинство приемов гипноза и позитивной психотерапии. директивные формы психотерапии являются преимущественным методом работы с регрессивными, дезориентированными пациентами (с психотической патологией) и детьми. Директивная групповая психотерапия (directive didactic group psychotherapy) первоначально была применена Маршем (Marsh L. С.) для пациентов, содержащихся в исправительных учреждениях. К преимуществам Д. п. следует отнести то, что психотерапевт может высоковероятностно прогнозировать время и качество терапевтических изменений у пациента и более структурированно, планомерно реализовать и контролировать их, имеет возможность работать с пациентом в более интенсивном и краткосрочном режиме.
ДИРЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ТОРНУ. В конце 40-х гг. Торном (Thorne F. С.) предложена модель психотерапии, включающая ряд психотерапевтических приемов, которые автор считал оригинальными. Чаще всего больному предоставляется информация, с тем чтобы переориентировать его мировоззрение. Психотерапевт прибегает кконфронтации пациента с фактическими сведениями о нем, стремясь добиться переоценки его установок. История болезни используется Торном в целях как диагностики, так и терапии, и способствует установлению контакта, облегчению катарсиса, ободрению больного и достижению инсайта. К решению последней задачи неосознаваемые компоненты переживаний не привлекаются.
Более активным приемом является терапевтическое использование конфликта. Там, где социальной дезадаптации способствует низкая озабоченность больного создавшимся положением, могут намеренно вводиться конфликты. Больного стимулируют к переосмыслению своих установок в направлении реальности; целесообразна резкая конфронтация его с непоследовательностью поведения и мотивации наизменение его в сторону большей адаптивности.
Степень директивности различна для каждого отдельного больного и варьируется от дружеского участия до энергичной настойчивости. Торн признает, что термин “директивная психотерапия” слишком ограничен и не дает достаточно полного представления о его методе и призывает к комплексности и интегративности психотерапевтического подхода.
ДИРЕКТИВНОЕ ГРУППОВОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НАЯВУ ДУБРОВСКОГО. Суггестивный прием, реализуемый в бодрствующем состоянии. Методика предложена К.М. Дубровским для “одномоментного снятия заикания”. “Снятие заикания” проводится одномоментным императивным внушением, в группе, а достигнутые результаты закрепляются в последующих 3—4-кратных встречах с врачом и логопедом. Как и другие одномоментные способы воздействия, широко применявшиеся отечественными учеными для устранения заикания и при ликвидации постконтузионного сурдомутизма (В.А. Гиляровский, А.М. Свядощ, В.М. Шкловский и др.), этот прием направлен на устранение симптома, а не причины болезни. Используется как вспомогательное эффективное психотерапевтическое воздействие, поскольку целью его применения является достижение хотя бы кратковременного успеха, который убеждает больного в сохранности речи и способствует дальнейшему лечению.
ДИРЕКТИВНОЕ И НЕДИРЕКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА. Поведение психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом может устойчиво или динамически проявляться в ходе лечения в виде директивного и недирективного ролевого поведения. В каждый конкретный момент лечебного процесса врач должен учитывать, с одной стороны, свои стратегические задачи, а с другой — меняющиеся потребности, ожидания и установки пациента. Когда речь идет о директивном поведении психотерапевта, то обычно описывают роли руководителя, учителя, опекуна, менеджера, организатора лечебного процесса, в случае же недирективного поведения — партнера, консультанта, эксперта, помощника. Данный аспект взаимоотношений “психотерапевт — пациент” отражает распределение в этой диаде (аналогично в групповой психотерапии) власти, а значит, и ответственности за ход и результаты лечения.
При директивном поведении психотерапевта прежде всего используется общепризнанный, социально обусловленный авторитет врача как специалиста для формирования взаимоотношений по типу руководства, в котором психотерапевту принадлежит непосредственная власть. Руководство отражает традиционную медицинскую модель отношений “врач — больной”, при которой основное значение придается влиянию врача на пациента. Психотерапевт занимает доминирующую, активную позицию, а больной остается сравнительно пассивным, малоактивным. В этом случае пациенты из-за их личностных особенностей или в связи с характером заболевания неспособны к самостоятельности, они зависимы, ищут опеки, полностью полагаются на указания врача. Психотерапевт при такой форме ролевого поведения должен осознавать, что этот авторитет не является выражением превосходства его личности, а усиливает его возможности по оказанию помощи. При директивном поведении психотерапевта он структурирует ход лечения, определяет обязанности и права пациента, требования сотрудничества в терапии. Иногда он утверждается по отношению к больному в роли хорошего родителя или авторитетного лица. Психологический механизм идентификации позволяет пациенту усвоить необходимые конструктивные позиции, взгляды и способы поведения в жизненных ситуациях. При директивной постановке вопросов врач создает свою структуру беседы и сам направляет ее ход, намеренно затрагивает определенные темы в соответствии с разработанной стратегией. Каковы границы влияния психотерапевта на больного при директивном стиле их общения? Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованны, когда касаются медицинского аспекта болезни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда на них влияют морально-ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем упациента. Например, взгляд психотерапевта на проблемы брака и семьи, выбора профессии или перемены работы может отражать его личный опыт, вызывая некоторое искажение объективного видения проблем пациента и путей их решения. При этой форме ролевого поведения врач использует внушение, моделирование, тренинг, положительное подкрепление для формирования более зрелых способов восприятия, переживания и поведения. Примером может служить поведение психотерапевта-бихеви-ориста, который составляет для пациента подробную программу определенного поведения.
При проведении групповой психотерапии директивное поведение психотерапевта в общем оценивается невысоко, особенно психологами. Оно формально определяется степенью его активности и инициативности в ведении группы. Директивный психотерапевт планирует ход занятий, самостоятельно устанавливает нормы функционирования группы и приводит их в исполнение, дает советы и указания, осуществляет интерпретации. Психотерапевт, относительно активный и директивный в первой фазе функционирования группы, стремится создать безопасную атмосферу новым, дезориентированным больным, привить им групповые нормы поведения, Усиление активности и директивности оправданно во время использования психотерапевтических приемов.
Тенденция к негативной оценке директивного поведения в профессиональной среде связана, в частности, с убеждением, что подобный стиль может замедлить достижение группой самостоятельности, что является одним из основных условий ее успешного функционирования. Существуют разнообразные способы, ограждающие группу от чрезмерного или преждевременного вмешательства психотерапевта. Например, аналитики пассивно ждут спонтанного развития отношений в группе; последователи школы Роджерса (Rogers С. R.) создают благоприятный, акцептирующий климат, располагающий к самоэксплорации больных; специалисты по гештальт-терапии постоянно побуждают больного к сознательному выбору и решению, предлагая ему определенное действие или участие в терапевтическом упражнении.
Недирективное поведение врача включает все то, что в широком понимании составляет роль психотерапевта. Он слушает, проявляет эмпатию, гибок в своей тактике и с уважением относится ко всем требованиям пациента, создает для него атмосферу безопасности. Такое поведение является основой терапевтического союза, или рабочего альянса, в психодинамической психотерапии, партнерства как формы неавторитарного сотрудничества в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Эта форма взаимоотношений врача и больного труднее для них, чем руководство, но более продуктивна, когда речь идет не о поддержке и укреплении личности пациента, а о ее коррекции и изменении в направлении большей самостоятельности и ответственности в лечебном процессе и при решении проблем собственной жизни. При недирективной постановке вопросов преобладают темы, которые привносит больной. Психотерапевт ориентируется на сказанное пациентом и при этом мысленно выделяет определенные аспекты, например эмоциональное переживание.
Недирективный групповой психотерапевт предоставляет участникам группы свободу выбора тем и направлений дискуссий, не влияет на динамику действия, не навязывает исполнения норм. Он использует преимущественно технику отражения и кларификации. При этом неопределенность высказываний врача побуждает больного к повышенной активности, благоприятствует проявлению в его речи богатого психопатологического материала — неконтролируемых и иррациональных мыслей и чувств, важных с диагностической и терапевтической точек зрения. Недирективное поведение психотерапевта наиболее ярко представляет триада (качеств психотерапевта) Роджерса — эмпатия, принятие и "утентичность. Для психотерапевта широкой ориентации важно оптимальное и гибкое сочетание этих двух полярных форм ролевого поведения, смена их в зависимости от особенностей лечебного процесса.
ДИСЦЕНТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ КОНДАША. Вариант поведенческой психотерапии, разработанный словацким психологом Кондашом (KondaS О., 1976). Термин “дисцентный” происходит от лат. discere — узнавать, познавать. В отличие от традиционной терапии поведения, Д. п. К. основывается на следующих основных принципах:
1. Касающихся развития и устранения расстройств:
1) признание значения психогенетических факторов;
2) исторический принцип развития невротических расстройств;
3) принцип взаимной интеракции нарушенной и ненарушенной психической деятельности;
4) применение принципа психологической связи по отношению к терапевтической связи.
2. Вытекающих из специфики человеческого обучения:
1) принцип деятельности, находящий свое выражение в активности человеческого обучения;
2) его психосоциальный характер;
3) его рационально-когнитивный характер;
4) особые возможности специфического применения некоторых общих принципов обучения и обусловливания, например принцип подкрепления, интерференции или инкубации.
Для устранения страхов Кондашом предложен модифицированный метод система-тической десенсибилизации в виде групповых занятий. Автор рекомендует учитывать при воспроизведении ситуаций, вызывающих страх, также действительные события, имевшие место в жизни пациента; такое развитие метода позволило создать прием, названный им реагирующей десентизацией. Кондашом разработаны приемы для устранения тиков и коррекции дислекции. Приведенные выше принципы были использованы также для повышения эффективности восстановительной терапии и реабилитации.
ДОЛГОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (long-term psychotherapy). Психодинамический психотерапевтический процесс. О Д. п. можно говорить, когда курс лечения превышает 40—50 сеансов. Длительное лечение, по сути, не имеет фиксированного конца, часто курс психодинамической психотерапии длится несколько лет. Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса. Психотерапевтические занятия обычно проводят два-три раза в неделю (в отличие от одного сеанса в неделю при краткосрочной психодинамической психотерапии (brief psychodynamic psycho-therapy)). Частые встречи с пациентом позволяют врачу глубже проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полному развитию переноса, а также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. Д. п. сосредоточивает внимание на разделяемом с психотерапевтом прошлом пациента (в то время как краткосрочная психодинамическая психотерапия сфокусирована на главном конфликте и в большей степени опирается на способность самого пациента делать обобщения и применять на практике то, что было достигнуто в ходе психотерапевтической работы). По мере углубления взаимопонимания между пациентом и психотерапевтом расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутренние бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет в конце концов завершить процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар (Ursano R.J,, Sonnenberg S. М., Lazar S. G., 1992) выделяют следующие критерии завершения психодинамической психотерапии. Пациент: 1) чувствует ослабление симптомов, симптомы воспринимаются как нечто чуждое; 2) осознает свои характерные защитные механизмы; 3) способен понять и признать свои типичные реакции переноса; 4) продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. В идеальном случае вопрос о завершении лечения поднимает сам пациент, однако его может поставить и психотерапевт, анализируя рассуждения и переживания пациента по этому поводу. Дата завершения лечения устанавливается по взаимному согласию психотерапевта и пациента за несколько месяцев, а иногда и за полгода.
Ж
ЖЕТОННАЯ СИСТЕМА (token economy). Направлена на создание условного подкрепления, необходимого для упрочения психотерапевтически желательного поведения пациента. Теоретической основой методики является модель оперантного обусловливания Скиннера (Skinner В. F,). Пациент, ведущий себя требуемым образом, получает специальные жетоны, которые может далее обменивать на определенные льготы.
Методику предложили Айллон (Ау11оn Т.) и Азрин (Azrin N. Н.) в 1968 г. Она наиболее эффективна при лечении пациентов с хроническими нарушениями психики, содействует успеху реабилитации пациентов.
З
ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПСИХОТЕРАПЕВТА. 3. о. п. представляет собой довольно распространенную особенность пациентов, проявляющуюся в процессе психотерапии. Большинство пациентов в начале лечения имеют неоднозначную мотивацию относительно формирующихся взаимоотношений с психотерапевтом: с одной стороны, стремление к независимости и противодействие контролю и давлению, а с другой — поиск поддержки, опоры и помощи. У здорового человека баланс потребностей в независимости — зависимости в процессе социализации претерпевает изменения: зависимость уменьшается, а независимость возрастает. При некоторых обстоятельствах у любого человека зависимость может периодически возрастать, например во время болезни, независимость также может возрастать, например в случае успеха или в полностью контролируемых опасных ситуациях. В соответствии с представлениями В.Н. Мясищева, зависимость, становясь все более устойчивой формой отношения пациента к другим, может трансформироваться в невротическую зависимость как черту характера.
В психотерапевтическом плане невротическая зависимость связана с таким типом поведения, когда пациенту кажется, что он может добиться прогресса только в той мере, в которой он получает от психотерапевта нечто, отсутствующее у него самого. Он опирается на врача, а не работает с ним, стремится избежать расставания, а не добиться независимости (Лоуэр — Lower R. В., 1967).
Согласно психоаналитическим представлениям, зависимость является проявлением посредничества Я в интрапсихичес-ком конфликте, выражением сопротивления и защиты. Эта зависимость проистекает из недостаточной удовлетворенности и формирования чрезмерных требований в период оральной фазы психосексуального развития, а также из переживания страха расставания в анальной фазе развития. Влечение к доминированию анальной фазы подавляется при продолжительной зависимости, но другие анальные побуждения проявляются в пассивно-агрессивном контроле объекта зависимым пациентом. В своей зависимости больной стремится избежать садистских побуждений, свойственных более поздним фазам. Эти желания победить соперника и отомстить объекту, принесшему разочарование (переживания в контексте эдипова конфликта), вызывают тревожность, связанную со страхом кастрации и расставания, что является основной мотивирующей силой при регрессии к зависимому поведению.
3. о. п. как сопротивление проявляется в том, что пациент противодействует анализу переноса, сосредоточивает внимание на реальных аспектах взаимоотношений с психотерапевтом и пытается превратить его в самого значимого человека в своей жизни. Психотерапевт воспринимается как главный источник силы. Инсайт не влечет за собой изменения поведения, пациент стремится быть “хорошим”, он неменяет свою жизненную ситуацию, так как это грозит окончанием лечения и прекращением взаимоотношений с психотерапевтом.
Чтобы фундаментально изменить человека по мнению Фрейда (Freud S.), необходимо вовлечь его в эмоционально заряженные взаимоотношения и использовать З. о. п. для оказания влияния на него в желаемом направлении. В психоанализе появление 3. о. п. рассматривается как признак прогресса, так как это может способствовать разрешению трансферентного невроза. Однако есть опасность возникновения устойчивой привязанности к психотерапевту, что может необоснованно затянуть процесс лечения. На пути выработки более сильного Я пациент вначале обучается доверять врачу, с тем чтобы на основе доверия—зависимости развить свою независимость. Разумеется, психотерапевт не поощряет зависимость, но может и не предпринимать никаких мер по противодействию углублению 3. о. п.
В основе 3. о. п. может быть невротический конфликт зависимости — независимости, который отражает столкновение инфантильных притязаний на опеку и стремления Я к активности и независимости. Нередко манипулятивный поведенческий стереотип проявляется в том, что зависимый и беспомощный пациент, внешне играющий второстепенную роль, фактически пользуется этим для достижения контроля и доминирования над другими людьми. Такой больной инстинктивно вовлекает психотерапевта в подобного рода коммуникацию, при этом он апеллирует к нередко имеющейся у последнего неосознаваемой им потребности быть всемогущим.
В процессе психотерапии важно сфокусировать внимание на проработке конкретных травмирующих переживаний, связанных с зависимостью. Психотерапевт сосредотачивает усилия на мобилизации саногенных личностных ресурсов пациента, на преодолении его привычного стремления отстаивать свою зависимость, переориентируя его в сторону развития независимости. При использовании психофармакотерапии необходимо учитывать возможность хронизации З. о. п. у такого пациента, сочетающейся нередко в этом случае с психологической зависимостью от транквилизатора. Даже эмоциональная поддержка как вид психотерапевтического воздействия в отношении зависимых индивидов может таить опасность ограничения роста независимости. Также существенным может быть период завершения психотерапии и прекращения взаимоотношений “пациент — психотерапевт”, В трудных случаях может оказаться эффективным участие котерапевта в виде либо постоянной совместной работы, либо поочередных приемов пациента. Иногда полезно предварительно вместе с больным установить конкретный срок окончания лечебного курса и четко ориентироваться в процессе выполнения психотерапевтических задач на эту дату, добиваясь усиления Я пациента и развития его независимости от психотерапевта.
ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ МЕДСЕСТЕР В ПСИХОТЕРАПИИ. В последние десятилетия наметилась выраженная тенденция к усилению роли среднего медицинского персонала в совершенствовании всей системы здравоохранения, что обусловлено различными преобразованиями в области обучения, подготовки медсестер и организации их деятельности на более высоком уровне. Теперь они должны обладать сложными медицинскими, естественно-научными, а также техническими познаниями и навыками, необходимыми для ухода за больными. В западных странах в соответствии с запросами нашего времени уже в течение многих лет медсестер готовят по расширенным программам, что значительно повышает их статус как фактических помощников врачей. Медсестры выступают в качестве педагогов и активно проводят научные исследования в сфере своей деятельности наравне со специалистами с высшим образованием,
В 1992 г. в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии впервые в России создан факультет подготовки медсестер с высшим образованием, на который принимаются лица, окончившие медицинское училище, с целью дальнейшего профессионального усовершенствования и подготовки к более сложным видам деятельности. Основная задача этого факультета — выпуск специалистов по организации деятельности медсестер на местах в любом структурном подразделении системы здравоохранения и по обеспечению руководства этим подразделением. Дополнительными их функциями может быть проведение научно-исследовательских разработок в сфере своих профессиональных интересов, а также менеджмент по созданию новых или коммерческих структур в системе медицинской помощи, например специализированных лечебных учреждений, ориентированных на деятельность семейных врачей и даже, более узко, семейных психотерапевтов.
Для работы в области психотерапии медсестер дополнительно готовят по специальной программе (с учетом многих особенностей их сферы деятельности). В первую очередь они проходуплабораторный тренинг по технологии эффективного взаимодействия с больными. Основанием профессионализма медсестер являются их развитые (натренированные) способности в сфере социальной перцепции, что позволяет активно выслушать пациентов, оказывать им эмоциональную поддержку. В заключение собранная и структурированная информация о поведении и переживаниях больных записывается в дневнике наблюдений с целью обратной связи. Не менее важным для медсестер, работающих в области психотерапии, является их способность к яркой, отчетливой экспрессии, т. е. к активному, открытому использованию в отношениях с больными всех видов невербальной коммуникации. Это делает поведение сестер “прозрачным” (понятным) для пациентов без дополнительных эмоциональных усилий с их стороны. И особенно важно, что подобное поведение медсестер мож но рассматривать в качестве модели (образца) поведения для больных,
В различных структурных подразделениях психотерапевтической службы медсестры осуществляют комплекс мероприятий по терапии средой, обеспечивающей пациентам общение друг с другом, создающей предпосылки для реализации принципов самоуправления в формирующемся сообществе больных, что ускоряет их выздоровление. Медсестры непосредственно проводят поведенческую психотерапию, например в форме функциональных тренировок поведения, или реализуют ее отдельные элементы (по назначению врача и в контексте тактики лечения конкретного больного). Медсестры осуществляют с пациентами арттерапию, во многих слута-ях они с успехом могут использовать простые формы библиотерапии, а после специальной подготовки им можно доверить занятия по телесно-ориентированной психотерапии, хореотерапии или проведение отдельных психогимнастических упражнений в соответствии с общими задачами лечения больных. В случае дальнейшей интеграции видеотехники в психотерапевтический процесс, после дополнительного обучения, медсестры могут проводить одну из современных форм эстетопсихотера-пии — просмотр с небольшой группой пациентов художественных фильмов на видеокассетах (наиболее выдающихся, всемирно известных кинорежиссеров) с последующим обсуждением содержания или сюжета по отработанному алгоритму.
Все очерченные выше задач
