2015-06-10
573
ПСИХОТЕРАПИЯ КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ. Основная методика кризисной интервенции. Чаще применяется индивидуальная форма, но могут использоваться и семейная и групповая формы. Первичная “скорая” медико-психологическая помощь и социотерапия (см. Кабинет социально-психологической помощи, Телефон доверия), купирующие депрессивные и суицидальные реакции, реакции “бегства в алкоголизацию”, позволяют собственно кризисной психотерапии ориентироваться на перестройку мировоззрения пациента в сторону его большей реалистичности и пластичности, готовить пациента к конструктивному преодолению последующих жизненных кризисов. Примерами П. к. с. являются аксиопсихотерапия (Ларичев В. П., 1983) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш Б. А., 1985).
Аксиопсихотерапия ставит перед собой следующие задачи: 1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;
2) личностный рост пациента, повышающий кризисную и фрустрационную толерантность; 3) коррекция аксиопсихологической парадигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения в ценностной иерархии пациента.
|
|
|
Профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия также может быть отнесена к эмоционально-когнитивным методам. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичнос-
ти, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля; использует парадоксально-шоковые приемы (“все гораздо хуже”, “уход в другую жизнь”, “предсмертный договор с психотерапевтом” и др.), анализ причин кризиса, поиск “забытых в прошлом” потребностей и интересов пациента и путей их актуализации в ситуации блокирования “единственной цели жизни”. Цель ее — преодоление сверхценного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.
П. к.с. ориентирована на людей без выраженной психопатологии, имеющих достаточную, но блокированную жизненную энергетику (силу Я), находящихся обычно в состоянии декомпенсации акцентуаций характера и психосоматических страданий, и предотвращает психопатизацию и наркотизацию пациента, хронизацию его психосоматических расстройств, возможную манифестацию психотической патологии и суицидального поведения.
ПСИХОТЕРАПИЯ ЛИЧНОСТНО-СРЕ-ДОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПО СОЛОЖЕНКИНУ. Система личностносредового взаимодействия состоит из четырех элементов: “реальные” личность и среда (“реальное” личностно-средовое взаимодействие), “идеальные” личность и среда (“идеальное” личностно-средовое взаимодействие). Последнее является системообразующим фактором, обусловливающим саморазвитие системы и запускающим механизмы психической адаптации, благодаря которым функционируют все элементы системы (СоложенкинВ.В., 1989).
|
|
|
Личностно-средовое взаимодействие является адаптационным процессом, протекающим на трех уровнях: социальном, интрапсихическом и биологическом. Критерием эффективности системы является самоактуализация как трансформация “реального” личностно-средового взаимодействия на пути к “идеальному”. Поскольку дистанция между ними всегда сохраняется, механизмы психической адаптации “сглаживают” чрезмерную выраженность тех маркеров, которые свидетельствуют о нарушении гомеостаза. Такими маркерами являются: на социальном уровне — дефицит социального одобрения или угроза порицания, на интрапсихическом — снижение самоуважения, на психофизиологическом — тревога. Поэтому первый принцип психотерапии в рамках концепции личностно-средового взаимодействия — ориентация психотерапевтических воздействий на повышение уровня социального одобрения, самоуважения, что в свою очередь, снижает интенсивность функционирования негомеостатических механизмов психической адаптации, и прежде всего — психологической защиты. Основными регуляторами личностно-средового взаимодействия являются: контроль, открытость — закрытость, проекция — интро-екция и механизмы психической адаптации, которые в условиях патологии направлены на удержание ригидных, дезадаптивных форм функционирования этих регуляторных механизмов.
Динамика психотерапевтического процесса включает: 1) диагностику различных форм обращения за помощью и заключение психотерапевтического контракта на базе принятия данных форм обращения за помощью как основного вида взаимодействия психотерапевта и пациента; это дает возможность больному и врачу оставаться на позиции субъекта контроля, не разрушая взаимодействия; 2) принятие модели личностно-средового взаимодействия пациента с сохранением права психотерапевта на предъявление других моделей, ведущих, на его взгляд, к оптимизации личностно-средового взаимодействия данного пациента; 3) восстановление нарушенных элементов личностно-средового взаимодействия (таких как аутокоммуникация — психическая и телесная, коммуникация со средой), включающих экспрессивные и импрессивные комоненты; 4) принятие больным альтернативных видов личностно-средового взаодействия; перестройка аутокоммуникации, личностно-средовой коммуникации делает возможным изменение контракта, и основиыми мишенями психотерапии становятся регуляторные механизмы личностно-средового взаимодействия и механизмы психической адаптации.
В условиях соматического заболевания предметом психотерапевтического взаимодействия становится содержание психических механизмов типов взаимодействия с болезнью и основных механизмов психической адаптации.
| “Мишени” | Техники |
| 1 этап | |
| Дисгармоничный контроль над средой Освоение адекватной коммуникации | |
| Средовая коммуникация | (“Эхо”, “Нарисованный диалог”, Кон |
| структивный спор); тренинг сенситивности; | |
| техники группового общения (“Пор | |
| трет инопланетянина”, “Тренинг социаль | |
| ной чувствительности”) и др. | |
| Дисгармония самоконтроля | Техники на самораскрытие (“Тур инфор |
| мации о себе”, “Кто ты”, “Кто кого зна | |
| ет”, “Вопросник самораскрытия”); пси | |
| ходрама, ролевые игры, групповые дис | |
| куссии, психогимнастические упражнения. | |
| 2 этап | |
| Представления о значимости психологических факторов | Групповая дискуссия, проективный рисунок. |
| 3 этап | |
| Психологический образ Я, | Психодрама; самораскрытие (“Имя при |
| рефлексия, алекситимия | лагательное”, “Семейные фотографии”, |
| “Инвента”); эмоциональное самовыра | |
| жение (“Молекулы”, “Этюды сопри | |
| косновения и экспрессии”), психопантомима | |
| (“Язык тела”), ЭРВО (эмоцио | |
| нальные реакции и вовлеченность). | |
| 4 этап | |
| Открытость — закрытость | Корригируется в процессе групповой |
| динамики, если она протекает успешно. | |
| 5 этап | |
| Нормативность | Групповая дискуссия, психодрама (“Место |
| под солнцем”, “Путевка в санаторий или дом | |
| отдыха”, “Запретный плод” и т. п.). |
Выше приводится ориентировочная схема этапов психотерапевтического воздействия и применяемых техник при дисгармоничных типах личностно-средового взаимодействия в соответствии с выделенными автором “мишенями”.
|
|
|
При успешной коррекции дисгармоничных типов личностно-средового взаимодействия у больных с кардиоваскулярной патологией (прежде всего гипертонической болезнью) в случае необходимости групповая психотерапия может быть дополнена различными методами психической саморегуляции (аутотренинг, нервно-мышечная релаксация и др.).
П. л.-с. в. п. С. психосоматических больных является трудоемким и длительным процессом, поскольку попытки проведения упрощенных экспресс-методов вмешательства приводят к усилению негомеостатичных механизмов психической адаптации и способствуют фиксации дисгармоничных типов личностно-средового взаимодействия из-за нарастания аффективного напряжения.
Психотерапевтический процесс представляет собой систему работы с индивидуальной мифологией пациента, тесно связанной с макросоциальными мифами, что во многом определяет не только стратегию, но и тактику, в частности выбор “языка” взаимодействия и разнообразие психотерапевтических техник, эклектичность которых нейтрализуется за счет функционирования в рамках единой концепции.
|
|
|
ПСИХОТЕРАПИЯ МИРОСОЗЕРЦАНИЕМ ПО МАРЦИНОВСКОМУ. Метод психотерапии, разработанный немецким врачом Марциновским (Marcinowski J., 1913). Сам автор определил свой метод как “просветительно-воспитательное лечение”,суть которого состоит в формировании у пациентов целительного идеалистического миросозерцания с целью “создания личности сильной, внутренне свободной и независимой от своей участи... преисполненной высоких и чистых идеалов и нравственных требований”. В основе описательной концепции П. м. п. М. лежит представление о целебном влиянии личностной одухотворенности и схваченности идеалами в истинно идеалистически-философском понимании. В процессе психотерапевтического воспитания пациент поднимается в душе над своей страдающей, обремененной проблемами личностью, начинает видеть себя частицей более важного чем отдельная личность, целого, частицей человечества, всего живого и вообще всей Природы. В результате духовного миросозерцания открывается и индивидуальный смысл жизни отдельной личности -части процесса природного движения. Он заключается в признании идеи мирового (вселенского) развития (в котором законы природы лишь средство) и покорном принятии своего предназначения быть достойным и посильным вкладом в этот процесс. И когда одухотворенный и чувствующий себя “живым выражением общей божественной мысли не для того, чтобы потеряться в ее беспредельности, но для того, чтобы найти себя в ней в более чистом и освобожденном виде”, пациент возвращается к решению своих реальных проблем, он перестает мерить свое страдание “меркой собственных близоруких решений”. В состоянии такой одухотворенности исчезают раздражительность, нервность, тревожность и “все телесное улаживается само собой”. Таким образом, смысл теоретической концепции П. м. п. М. состоит в возвращении личности страдающего пациента в лоно общечеловеческих и духовных ценностей через осознание своей индивидуальности и приобщенности к процессу мирового движения, а также самоценности своего существования. Марциновский признавал необходимость духовного целительства личности, однако различие религиозного деятеля и психотерапевта видел в том, что для последнего религиозная идеология является лишь средством для приобщения к духовным идеалам и не служит какой-либо определенной религии. Признавая существование Бога, автор считал, что тот не так “мелочен, чтобы требовать веры в себя в виде какой-то определенной религии”. Он предлагал психотерапевту при работе с верующими пациентами “уметь с одинаковой горячностью говорить... на языке христианства и свободомыслия, на языке учений древней Индии” Последствием такого эмоционального взаимодействия пациента и психотерапевта становится теплая и открытая атмосфера, располагающая пациента к доверительному общению и готовности получить от врача критику некоторых своих представлений, от которых он сам и страдает, и дойти вместе с ним до “того единого целого, что все ищут и благодаря чему могут быть устранены все раздоры и ссоры”.
Какой-либо последовательности в решении указанных задач и реализации целей не предполагается. Психотерапия строится на эмоционально насыщенных беседах, в ходе которых психотерапевт постепенно продвигает пациента в сторону принятия духовных идеалов и развития способности к миросозерцанию. Содержанием бесед могут быть сравнение личных переживаний и желаний с более глобальными процессами (в семье пациента, обществе, человечестве и природе) и интроспекции, способствующие раскрытию реальных затруднений и критике представлений пациента, лежащих в их основе. Психотерапевт в П. м. п. М. является активной действующей фигурой, использующей для аргументации широкий запас знаний и личного опыта; он, по сути, выступает как представитель более общего и глобального, по сравнению с отдельной личностью, сообщества, и конфронтация с пациентом осуществляется им с этих позиций.
Сравнивая П. м. п. М. с некоторыми современными психотерапевтическими подходами, можно увидеть нечто общее и с гуманистической школой, и с экзистенциальным подходом в психотерапии. Важным элементом П. м. п. М. является описание особенностей работы с верующими пациентами.
ПСИХОТЕРАПИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ зависимости. Лекарственная зависимость развивается при повторном периодическом или длительном применении препаратов, наносящих вред принимающему его лицу, а нередко и обществу. У такого индивида появляются непреодолимое желание или потребность принять препарат, а в случае воздержания от него наступает болезненное состояние (синдром отмены, или абстиненция).
Лекарственная зависимость включает три основные составляющие: 1) эмоциональная (психическая) зависимость, которая появляется вначале и характеризуется общей эмоциональной лабильностью при воздержании от приема препарата; 2) физическая зависимость, которая следует за эмоциональной и проявляется в нарушениях физиологического состояния при воздержании от приема препарата; 3) толерантность, развивающаяся по отношению ко многим препаратам, в том числе и не вызывающим зависимости.
Попытки дифференцировать длительное регулярное применение препаратов без медицинских показаний на две категории (наркоманию и привыкание) оказались безуспешными. Наркоманию определяли как состояние, при котором желание принять препарат непреодолимо и сопровождается психической и физической зависимостью, оно губительно как для личности, так и для общества. Привыкание к препарату описывали как желание, при котором зависимость носит психический характер, что вредно только для конкретного лица. Но различия оказались несущественными, так как разграничить просто желание и непреодолимое желание часто невозможно, а отсутствие выраженной физической зависимости характерно для пристрастия к таким стимуляторам центральной нервной системы, как кокаин и амфетамин (фенамин), т. е. средствам, вызывающим наркоманию; к тому же вред, наносимый отдельной личности, трудно отделить от угрозы для всего общества.
Экспертный комитет ВОЗ по проблемам лекарственной зависимости предложил объединить определением “лекарственная зависимость” как наркоманию, так и привыкание. Различные формы лекарственной зависимости имеют общие проявления. Важными детерми
нантами развития зависимости являются особенности личности и социально-экономические условия, а также сам препарат и его доступность. Зависимость не представляет собой проблемы преимущественно фармакологической, так как нередко больные наркоманией заменяют предпочитаемое средство другим. Согласно рекомендации ВОЗ, лекарственную зависимость дифференцируют по принадлежности ее к ряду типов: морфиновому, барбитуратному, кокаиновому, алкогольному, никотиновому, смеси препаратов (например, барбитуратно-фенаминовая смесь, героино-кокаиновая смесь и др.).
Психотерапию проводят дифференцирование с учетом типа лекарственной зависимости, отражающим динамику развития ее основных компонентов (скорость формирования психической и физической зависимости от препарата), и личностных особенностей больных. При “больших наркоманиях” целесообразно применение гипносуггестивной методики в сочетании с глубокой психотерапией (Рожнов В. Е., 1979). Однако, по мнению автора, здесь недостаточно одного лишь внушения, основным средством становится “перевоспитывающая корректировка личности”. В случаях привыкания к снотворным средствам (барбитуромании) В.Е. Рожнов рекомендует гипнотерапию по предложенной им методике удлиненных сеансов (1—1,5 часа);
полезна гипнотерапия и для устранения расстройств сна, которые развиваются на фоне лишения пациентов снотворного. Аутогенная тренировка при “больших наркоманиях” малоэффективна, хотя у больных с барбитуратными наркоманиями этот вид терапии дает в отдельных случаях положительные результаты. Транквилизирующие приемы аутогенной тренировки, нормализуя сон, оказывают “замещающее” снотворное действие. Однако у некоторых наркоманов аутогенная тренировка провоцирует состояния, сходные с наркотическим опьянением, и обусловливает тягу к наркотику (“псевдоабстинентные кризы”, по И.Н. Пятницкой, 1966).
Всевозрастающее внимание к личности наркомана, роли наркотика в его жизни
и понимание того, что лекарственная зависимость является часто выражением личностных проблем пациента, обусловливают более активное использование групповой психотерапии в системе лечения наркомании. Такой метод лечения показан лицам, страдающим от лекарственной зависимости разных типов, особенно из-за постоянного чувства психического дискомфорта и наличия аффективных нарушений, которые не связаны непосредственно с состоянием абстиненции. Но контакт с этими больными, как правило, затруднен с самого начала, так как, опасаясь лишиться препарата (наркотика), они скрывают сам факт привязанности к нему. Положительный эффект групповой психотерапии больных с лекарственной зависимостью отмечен многими авторами. Но из-за указанных выше особенностей поведения наркоманов, при наличии выраженной недоверчивости пациента и затруднениях при налаживании контактов, групповой психотерапии нередко предшествует индивидуальная психотерапия в качестве подготовительного этапа к работе в группе.
При лечении хронического никотинизма (табакокурения) как одного из типов лекарственной зависимости широко применяют различные методы аверсивной терапии, способствующие выработке условного рефлекса отвращения с помощью различных веществ (апоморфина, эметина, нитрата серебра, медного купороса и др.). В методике А.К. Поплавского (1959) заметная роль отводится гипносугтестивному воздействию. После погружения пациента в гипнотический сон ему внушается связь тошнотно-рвотной реакции и сильного кашля с табачным дымом; после этого пациенту предлагают курить в гипнотическом состоянии. В результате лечения у части пациентов вырабатывается непреодолимое отвращение к курению. Для более дифференцированной психотерапии (в связи с большим медико-социальным значением проблемы хронического никотинизма) целесообразно различать два основных типа курения; 1) нефармакологический, его описывают в двух формах (психосоциальнои, которая отражает стремление пациента
самоутверждению, достижению социального доверия, признания; и сенсорно-моторной, когда процесс курения приносит удовлетворение курильщику), и 2) фармакологический, он выделяется в трех формах (потворствующей, с целью получить удовольствие; седативной, для облегчения состояния при стрессе; стимулирующей, для сохранения концентрации внимания в напряженной ситуации). Учет специфических особенностей основных типов курения позволяет более эффективно, чем в случае аморфных представлений о никотинизме, осуществлять психотерапевтическое воздействие. Достаточно адекватна система стрессорно-аверсивной терапии (Андрух Г. П., 1979). В ее основе лежит трансформация условного рефлекса патологического влечения к никотину в естественный защитно-оборонительный условный рефлекс отвращения к нему. Эта переделка осуществляется путем аверсионного воздействия на первую сигнальную систему и психотерапевтического стрессорно-аффективного воздействия на вторую сигнальную систему пациента. Основное значение имеет стрессорно-аверсивная терапия, но играет роль и предшествующая психотерапевтическая подготовка (индивидуальная психотерапия, рациональная психотерапия в группе, гипнотерапия, аутосуггестия и др.).
В последние десятилетия, с внедрением в психотерапию современной видеотехники, лечение больных с лекарственной зависимостью можно проводить путем моделирования у них на основе видеозаписи новых форм поведения, которые исключают применение препаратов без медицинских показаний.
ПСИХОТЕРАПИЯ ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. Метод разработан Бансоном (Bahnson С. В.) как вспомогательный в общем комплексе психологической помощи больньм в конечной стадии раковых заболеваний и делает возможным интенсивное воздействие на психофизиологические реакции
больных при наличии панических состояний и болевых синдромов, которые не удается снять медикаментозными средствами.
Метод основан на изученной автором специфике психодинамического статуса терминальных больных, вынужденных существовать в условиях постельного режима, т. е. ограниченном пространстве, испытывающих интенсивные боли, в предвидении надвигающейся смерти. При этом меняются состояния сознания, мир предстает с совершенно другими приоритетами. То, что прежде было несущественно, становится вдруг важнейшим, на поверхность сознания всплывают давно забытые события и кажутся гораздо более современными, чем актуальное жизненное пространство. Как и при деменциях позднего возраста, переживание центрируется на воспоминаниях о детстве и давнем прошлом. Полностью изменяется восприятие времени, обычно исчезает его линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер.
Такие изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир больного, в котором важнейшие сообщения часто “переодеты” в метафоры и символические образы. Заранее подготовленные картинки с такими возможными образами не лучший инструмент для эксплорации больных (такая модификация предлагается некоторыми американскими авторами). Оптимальным решением является мысленный зрительный образ, вырастающий из бессознательных переживаний больного, который расшифровывается психотерапевтом. Если при проработке сновидений, фантазий и “бессмысленных” сообщений пациента значимый образ находится психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипноза или даже в состоянии
бодрствования на фоне уже существующего жизненного сознания, с использованием своих собственных направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в положительно эмоционально окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется не случайным характером и индивидуальной значимостью для больного найденного образа.
Многие часто используемые образы находятся в тесной связи с архетипическими картинами Юнга (Jung С. G.). На начальных этапах психотерапии часто используются надындивидуальные образы (пляж на берегу красивого озера, горный луг летом). К индивидуальным особенностям приближает детская комната в родительском доме. Из мира животных пациенты часто предпочитают дельфинов, с которыми путешествуют в подводном царстве. Продуцируемые больными образы могут принимать неприятный, агрессивный характер (змеи, драконы, хищные растения), что позволяет добиться катарсического эффекта.
Наиболее действенным психотерапевтическим фактором метода является, как подчеркивает автор, не столько суггестивно успокаивающий больного образ, сколько психологическая поддержка, которую оказывает психотерапевт благодаря той интимности общения и взаимопонимания, которая достигается при нахождении эмоционально значимых для больного образов.
ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ТЕОРИИ КОНФЛИКТОВ ХАЛЛА, МИЛЛЕРА, ДОЛЛАРДА. Конфликт с позиций бихевиоризма можно определить как одновременное возбуждение двух конкурирующих тенденций реагирования (например, приближение и избегание или два различных способа приближения). Халл (Hull С. L., 1943) и его последователи Миллер (Miller N. Е., 1944) и Доллард (DollardJ. A. — Доллард, Миллер, 1950) различают 3 основные формы конкурирующих поведенческих реакций: 1) конфликт типа “приближение—приближение”;
2) конфликт типа “избегание—избегание”; 3) конфликт типа “избегание—приближение”. Последняя форма особенно часто была предметом экспериментального изучения; одни работы были основаны на идеях Фрейда (Freud S.), в основе других лежали павловские методы выработки условных рефлексов и необихевиористские теории Халла. Некоторые исследования второй группы касаются так называемого экспериментального невроза.
Поведение избегания и приближения изучалось школой Халла в плане определения градиента этих процессов. Наиболее известными являются работы Миллера (1944,1959), в основу которых были положены исследования конфликтной ситуации в экспериментах на крысах.
Крысы получали пищу, а затем во время еды подвергались удару тока. Сила тока и степень голода были различными у разных групп животных. Исследовались формы движений крыс при приближении к пище. В целом было установлено, что место остановки животного определяется относительной силой двух потребностей. Чем сильнее голод и слабее ток, тем ближе подходит животное. Конкуренция двух реакций возрастает вместе с силой потребностей. С помощью этого метода Миллеру удалось экспериментально показать приемлемость тезиса Фрейда о том, что отчетливо выраженные проявления страха и избегания могут служить признаком сильных тенденций к приближению.
Доллард и Миллер (1950) стали применять свои концепции и данные в психотерапевтической практике, пытаясь разработать синтетический метод психотерапии, соединяющий бихевиоризм и психоанализ. Ориентируясь на их идеи, Мартин (Martin D. G., 1975) и Перрец (Регrez M., 1975) стремились дать объяснение невротическим расстройствам, обусловленным конфликтами, и соответственно способу их психотерапии. Рассматривались двуполярные модели, в основе которых лежит конфликт “приближение —избегание”, в этом случае невротическое поведение сохраняется, поскольку существует механизм подавления негативных эмоций,
такрх как страх, тревога и др. Угрожающий психике раздражители устраняются так быстро, что переобучение не успевает произойти. Мартин (1975) в контексте психотерапии занимался конфликтами, которые поддерживаются внутренними раздражителями, возникающими в процессе мышления, представлений и переживаний. Целью психотерапии являлось преодоление (разрешение) конфликтов, что в ходе психотерапии обеспечивалось 2 параллельными процессами: 1) “стремление к приближению” повышалось при помощи положительных вербальных, а также адекватных эмоциональных стимулов, таких как душевное тепло, понимание, принятие больного таким, каков он есть;
2) наряду с этим возникающие у больного страхи подавлялись, что приводило к ослаблению “стремления к избеганию”.
Предполагалось, что успешно проводимый процесс психотерапии позволит ослабить конфликт как раз в точке пересечения соответствующего градиента “приближения—избегания” и создаст импульс в направлении преодоления конфликта. Описанные модели являлись, однако, в известной мере умозрительными. Перрец был одним из тех, кто предложил план возможной экспериментальной проверки данной модели.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСРЕДСТВОМ УБЕЖДЕНИЯ ДЕЖЕРИНА. По своим целям, задачам и технике проведения сближается с личностно-ориентированной психотерапией. Дежерин (Dejerine J., 1912) подчеркивал необходимость каузального терапевтического вмешательства при лечении функциональных нарушении. Психотерапия, по его словам, должна быть направлена на устранение не только симптомов и проявлений болезни, но и причин, т. е. на весь “психический фон”, “психическую конституцию больного”, “нравственный фон”, который позволил им установиться. Такую функцию психотерапии не могут осуществлять суггестивные (особенно — гипносуггестивные) методы, которые отвергаются Дежерином по соображениям морального и социального характера. В то же время он
не разделял и точку зрения Дюбуа (Dubois P.), противопоставляя рациональной психотерапии, как чисто интеллектуальной, психотерапию убеждением, в которой центральное место отводится эмоциональному компоненту, так как, по его мнению, “нет рассуждения, оказывающего действительное влияние, без доверия, основанного на чувстве”. Рассуждение само по себе индифферентно и становится фактором энергии, источником усилий лишь в том случае, если сопровождается эмоциональным воздействием.
Цель психотерапии убеждением Дежерин видит в том, чтобы объяснить больному причины его симптомов и расстройств и вызвать у него доверие к себе, “пробудить различные элементы личности”, которые способны стать отправным пунктом для ее реконструкции. Не исключая, а, напротив, активно используя в психотерапии логические доказательства, рассуждения, Дежерин в то же время делает акцент на том, что врач не навязывает их больному, а лишь предлагает “обдумать и понять”. Роль врача (личность которого, согласно Дежерину, имеет необычайно важное значение в психотерапии убеждением) заключается в призыве, побуждении, направлении и вместе с тем в понимании, принятии и уважении пациента. Таким образом, убеждение не ограничивает личность, а дает ей возможность развиться в условиях освобождения от всех стесняющих влияний.
Психотерапия убеждением направлена на выполнение двух главных задач: 1) осуществление освобождающего действия;
2) восстановление, реконструирование личности больного. П. п. у. Д., проводимая в виде бесед врача и больного, может быть дополнена такими вспомогательными методами, как изоляция, покой, усиленное питание.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ. Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом (Рожнов В. Е., 1975; Филатов А. Т., 1979, и др.). Значителен вклад в лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных ученых прошлого — А.А. Токарского (1896), И.В. Вяземского
(1904) и особенно В.М. Бехтерева, развившего предложенный И.В. Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголиков. В лечебную триаду В.М. Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).
Из различных вариантов коллективной психотерапии алкоголиков, широко использовавшейся В.М. Бехтеревым, наибольшее признание в настоящее время получил метод В.Е. Рожнова (1982), разработанный автором па основе концепции эмоциональпо-стрессовой психотерапии (см. Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова). Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных — не менее 1—1,5 часа — сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В.Е. Рожновым также предложена и реализована в практических условиях методика лечения больных алкоголизмом в системе психотерапевтических заводских профилакториев.
В основе многих методик лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже 'его словесному обозначению. Обычная цель аверсивной терапии алкоголизма — добиться полного отказа от алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путем приема его в сочетании с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар баранцаидр.), с препаратами, приводящими к задержке дыхания или в сочетании с болезненной электростимуляцией. Еще в 1915 г. В.М. Бехтерев предлагал примешивать к алкогольным напиткам вещества, вызывающие отвращение, подчеркивая условно-рефлекторную сущность методики. В 1933г. на
основе этой идеи И.Ф. Случевским и А.А. Фрикеном была предложена методика, в которой прием алкоголя сочетался подкожными инъекциями апоморфина. Предлагались и другие методы, основанные на выработке условной тошнотно-рвотной реакции в ответ на запах и вкус алкоголя. В методике Н.В. Канторовича (1929) прием алкоголя сочетался с болевым воздействием электрокожных раздражителей. А.М. Иванов и соавторы (1975) описывают вариант этой методики, когда аверсия к алкоголю вырабатывается путем сочетания действия синусоидального модулированного тока с видом, запахом, вкусом и словесным обозначением алкогольных напитков. Электроды при этом накладывают на переднебоковые поверхности шеи. Выработке отрицательного условного рефлекса способствует применяемая врачом императивная суггестия или же потенцирующая и опосредующая психотерапия.
Существуют и другие методы аверсивной терапии, используемые при лечении алкоголизма, — вербальная аверсивная терапия, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией.
До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголиков в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания (Филатов А. Т., 1979).
Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом, в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной), используются методы поведенческой терапии - систематическая десенсибилизация и др.
При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой
психотерапии. К ним относится, в частности, тренировка самоконтроля. В качестве такой методики можно рассматривать применявшуюся в 50-х гг. попытку обучения пациентов контролируемому употреблению алкоголя. Пациент обучался определять уровень алкоголя в крови по появляющимся у него на лице пятнам или чувству оцепенения. У него была возможность сравнивать свое самочувствие с записанной на видеомагнитофоне реакцией. Применялся также электрошок, когда пациент пил чересчур большими глотками, большими порциями или когда содержание алкоголя в крови превышало определенный уровень. Другие поведенческие методы, состоящие в обучении альтернативному поведению (работа над снижением позитивной ценности пития и тренировка супружеской пары), находят применение в большинстве терапевтических программ. В последние годы в психотерапии больных алкоголизмом используются также технические подходы нейролингвистического программирования.
Большая часть методов терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия.
Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе, как отмечают Б.М. Гузиков (1982), Б.М. Гузиков, Риббшлегер (Ribbschla-gerM.), О.Ф. Ерышевидр. (1989), является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого — отказ его от употребления алкоголя. Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации алкоголизма, важнейшее место в его комплексном лечении следует отвести групповой психотерапии. Нежелание человека, страдающего алкоголизмом, признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе рассматриваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии при алкоголизме.
В исследованиях отечественных авторов, как и во многих зарубежных работах, подчеркивается, что групповая психотерапия при алкоголизме обычно включена в более широкую программу лечебно-восстановительных воздействий: купирование похмельного синдрома и последствий интоксикации путем использования медикаментозных и общеукрепляющих средств, индивидуальная психотерапия (рациональная, гипноз и др.), поддерживающая психотерапия, трудотерапия, культурно-развлекательные мероприятия и т. п. (ЗобневВ. М., 1981, Мейроян А. А., 1981, Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1982; Мелик-Парсаданов М. В., 1983, и др.). Что касается форм групповой психотерапии, то при алкоголизме основу ее составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.).
Дифференцируя цели групповой психотерапии при алкоголизме на задачи первого (изменение отношения к болезни, преодоление алкогольной анозогнозии) и второго этапов (коррекция интрапсихических и межличностных проблем), И.В. Бокий и С.В. Цыцарев для их решения привлекают различные методики. Вначале это дискуссионные формы психотерапии (в том числе биографически-ориентированные занятия), лекции и др., затем наряду с дискуссией используются проективный рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приемы. Сочетание последних, по мнению авторов, является более адекватным для воз-
действия на механизмы психологической защиты, анализа истинных мотивов поведения, идентификации больными своих эмоциональных состояний, выделения способов межличностного поведения, повышения адекватности представления о себе.
Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии.
Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, нахождения путей разрешения конфликтных ситуаций как связанных, так и не связанных с алкоголизмом. Важным элементом психотерапевтической тематики является формирование соответствующего реагирования пациента на возможные рецидивы болезни, т.е. готовности быстрого установления контакта с лечебными учреждениями. При необходимости на последних занятиях обсуждаются перспективы дальнейшего общения больных друг с другом, их встречи в клубе пациентов, лечившихся от алкоголизма, в летнем лагере и т. д. Сеансы групповой психотерапии проводятся 2—4 раза в неделю по 1,5 — 2 часа в группах по 7—9 человек. Некоторые авторы считают предпочтительными закрытые группы, включающие пациентов с разными клиническими проявлениями алкоголизма, отличающихся по возрасту, профессии, образовательному уровню, с различными сроками алкогольной зависимости. Работа в гомогенных группах — рабочих, лиц с техническим или гуманитарным образованием, людей, близких по возрасту, — менее эффективна. Занятия проводятся одним или двумя психотерапевтами (в качестве котерапевта может выступать врач-нарколог или психолог). Важным показателем к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации к выздоровлению и особенно к участию в работе группы. Основными противопоказаниями могут быть явно негативное отношение больного к групповой психотерапии, выраженные симптомы деградации личности.
Необходимо подчеркнуть, что эффективность групповой психотерапии при алкоголизме тесно связана с семейной психотерапией, выступающей в качестве важного дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии — выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. Фридман и др. (Friedman V. et. al., 1976) исследовали 100 жен алкоголиков с целью выяснения их роли в выработке положительной мотивации к лечению у их мужей. Обнаружена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме. Одновременно установлено, что в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в особенности групповой, отношения значительно улучшились.
Опыт двухлетней работы с тремя группами супружеских пар (44 человека), проводимой врачом и психологом, обобщен в публикации В.М. Зобнева и Т.Г. Рыбаковой (1979). Супружеская психотерапия начиналась после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и выписки их из клиники. В качестве основы для создания групп поддерживающей психотерапии рассматривалось желание супружеской пары сохранить семью и участвовать в лечении. Занятия проводились 1 раз в неделю в первые 3 месяца, далее 2 раза в месяц в 1-й год работы и 1 раз в месяц на 2-м году психотерапии. Каждое занятие продолжалось 3—4 часа; психотерапия с группами дополнялась клубными
формами работы.
Преемственность между групповой и семейной психотерапией, добровольность участия в рамках различных организационных форм (в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях), адекватность целей, задач и видов психотерапии этапам лечения - важные предпосылки эффективности всей системы лечебно-восстановительных воздействий при алкоголизме.
Опубликованные работы по психотерапии При алкоголизме отражают ее особенности для различных категорий пациентов. Вслучае групповой психотерапии пожилых алкоголиков отмечается менее интенсивная групповая динамика, пациенты более зависимы от активности психотерапевта, положительные терапевтические результаты наблюдаются на более поздних стадиях лечения, для включения группы в активную деятельность требуется гораздо больше времени. Установлено, что терапевтически эффективнее группы, составленные из пациентов, начавших злоупотреблять алкоголем под влиянием психотравмирующих обстоятельств в зрелом возрасте. При групповой психотерапии женщин, страдающих алкоголизмом, прежде всего приходится учитывать заинтересованность пациенток в разрешении таких проблем, как социально-психологическая изолированность, нарушения женской роли, трудности в общении с противоположным полом, в воспитании детей и др. При этом вопросы, связанные с преодолением алкогольной анозогнозии, сохраняя свое значение, отступают на второй план. Подчеркивается специфика отношений между психотерапевтом и группой пациенток: особое значение здесь приобретает наличие у психотерапевта достаточно выраженной эмпатии, отказ от осуждающих моральных оценок и пр.
Большое влияние на формирование ремиссии оказывает участие в движении самопомощи, религиозное мировоззрение. Часть исследователей подчеркивает тесную связь между прекращением потребления алкоголя и участием в собраниях групп Анонимных Алкоголиков.
Сравнение видов и методов лечения демонстрирует лишь несущественные различия в их результативности. По мнению большинства ученых, наибольший эффект достигается, когда терапия учитывает индивидуальные качества и потребности пациента, а также сопровождается поддержкой
после лечения. Немалое значение имеет интенсивность и качество терапевтических сеансов.
Осмысление разнообразных концепций о причинах возникновения зависимости от алкоголя приводит к осознанию того, что для лечения, а прежде всего “упорядочения” отдельных плоскостей, на которых формируется болезнь, необходим многопрофильный коллектив профессионалов. В нем наряду с врачом должны быть представлены психологи или соответственно подготовленные специалисты в области педагогики, ресоциализации, социологии, семейных отношений, отдыха и здорового образа жизни, социальные работники, духовные лица. Особая роль отводится инструкторам, которыми становятся чаще всего люди, не пьющие несколько лет, в прошлом страдавшие алкоголизмом. Эти инструкторы, пройдя соответствующую подготовку, благодаря личному опыту являются наиболее полезными особенно на первом этапе лечения, когда преодолевается алкогольная анозогнозия (комплекс отрицания). Благодаря им процесс выработки реалистического взгляда на болезнь происходит быстрее и эффективнее. Будучи живым примером выздоровевшего пациента, они вселяют в больных и коллег по коллективу надежду на успех.
Программа выздоровления рассчитана на несколько месяцев и даже лет. Ее началом являются интенсивные, структурированные, проводимые в стационарных условиях в течение нескольких недель занятия. Стационарное лечение зависимых от алкоголя лиц, в отличие от госпитального лечения других заболеваний, не рассчитано только на тяжелых, так называемых безнадежных больных. Стационарные условия позволяют повысить интенсивность занятий и в короткое время добиться того, на что в амбулаторных условиях требуются многие месяцы. Второй этап — это поддерживающая терапия, осуществляемая в амбулаторных условиях. В диспансерах, располагающих только амбулаторными программами терапии, процесс выздоровления проходит гораздо медленнее из-за низкой интенсивности занятий. Очень ценным дополнением ко всем формам терапии является участие в собраниях групп Анонимных Алкоголиков, чле-
нов их семей в собраниях Аль-Анон (для лиц, связанных эмоционально с алкоголиками) и Аль-Атин (для детей алкоголиков). Для части пациентов полезны контакты с Клубом абстинентов, располагающим квалифицированной терапевтической помощью.
Кроме названных методов лечения зависимых от алкоголя лиц, существуют программы лечения, направленные на воспитание, образование, просвещение окружающей пациента среды, на выработку более рационального поведения в случаях нарушения ремиссии и быстрое обращение за помощью.
См. также Массовая эмоционально-эстетическая психотерапия алкоголизма Григорьева, Сообщество Анонимных Алкоголиков (АА) и его программа "12 шагов", Стрессопсихотерапия алкоголизма (“кодирование”) Довженко.
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ И ДРУГИХ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ. Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое распространение различных форм психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний. Само же содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той концепцией, которой придерживается психотерапевт.
В отечественной литературе последнего периода наибольшее число работ посвящено психотерапии неврозов, опирающейся на принципы патогенетической концепции, основанной на психологии отношений (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1990). Согласно этой концепции, невроз представляет собой психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Психологический конфликт при этом рассматривается с позиций диалектического единства объективных и субъективных факторов его возникновения и развития, его социальной, нейрофизиологической и психической природы. Основная цель психотерапии — изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которой является осознание больным причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отношений и заболеванием. Это, в свою очередь, требует от психотерапевта глубокого и всестороннего изучения личности больного, эмоционального реагирования, знания индивидуального своеобразия его мотиваций, структуры и функционирования системы отношений и, следовательно, важнейшего звена этиопатогенетических механизмов возникновения и сохранения патологического состояния.
В последние десятилетия отмечается смещение акцента с индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.
Вопросам личностно-ориентировамной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, возникшей на основе патогенетической психотерапии Мясищева, посвящены многочисленные работы его учеников и последователей (Либих С. С., 1974;
Мягер В. К., 1976; Исурина Г. Л., 1983;
Ташлыков В. А., 1984; Карвасарский Б. Д., 1985; Александров А. А., 1992; Абабков В. А., 1993; Тупицын Ю. Я., 1993, и др.). В этих работах освещены основные аспекты психотерапии неврозов с позиции указанной концепции; место ее в системе лечебных воздействий при неврозах, проблема соотношения осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятель ности в психотерапии; взаимоотношения
врача и больного, соотношение личностноориентированной и симптоматической психотерапии при неврозах; критерии и методы оценки эффективности психотерапии.
Опыт групповой психотерапии неврозов обобщен В.А. Мурзенко (1975), Е В.Кайдановской (1982), Г.Л. Исуриной (1983), А.П. Федоровым, Э.Г. Эйдемиллером (1984) и др. Применению психотерапии при неврозах посвящены многочисленные работы представителей психодинамической, экзистенциальной и других школ (Карпова Э. Б., 1979; Липгарт Н. К., Подкорытов В. С, Сухоруков В. И., 1979; Петровский А. В., Туревский М.А., 1979; Бакирова Г.Х., 1983;
Слуцкий А. С., Цапкин В. Н., 1985; Голынкина Е. А., 1991; Простомолотов В. Ф„ 1989;
Менделевич В. Д., 1991; Ялов А. М., 1992;
Чехлатый Е. И., 1994; Никольская Е. Б., 1995; Морено - MorenoJ. L., 1965; Хек -Hоck К., 1976;Ледер - Leder S., 1976; Кратохвил — Kratochvil S., 1978; Александрович - Aleksandrowicz J. W., 1983; Томэ, Кёхеле - Thoma Н., Kachele Н., 1988).
При неврозах используется широкий спектр форм групповой психотерапии:
групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25—30 (большие группы) или 8—12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже объединяются в группы больные с аналогичными симптомами (чаще с фобиями), в которых тренирующие, применяемые в реальных проблемных ситуациях терапевтические методы центрированы на симптом. Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии для больных неврозами, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2—3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных — и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1—1,5 часа. Рассматривая механизмы лечебного действия групповой психотерапии при неврозах, большинство авторов в качестве основного указывают на обратную связь или конфронтацию участников группы со своими проблемами и своим поведением.
В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, т. е. направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики.
С помощью гипнотерапии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.). При неврозах могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия В.Е. Рожнова (1979); длительный гипноз-отдых К.И. Платонова(1962). Могут быть использованы также фракционный гипноз, ступенчатый активный гипноз по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3-х его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия при неврозах может проводиться в форме индивидуального и кол-
лективного гипноза (точнее, гипноза в группе). Авторы, применяющие гипнотерапию, практически едины в том, что она наиболее показана при истерическом неврозе и в меньшей степени при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную эффективность гипнотерапии даже при длительных истерических конверсионных моносимптомах, следует указать, что при целевом, особенно рентном характере симптома она чаще оказывается безрезультатной, ее эффективность целиком определяется уста-. новкой на излечение.
Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания, состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии в особенности при сочетании аутогенной тренировки с условно-рефлекторными методами;
сексуальные нарушения и т. д.). В меньшей степени этот метод показан больным с выраженными астеническими, ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим неврозом. Г.С. Беляев (1971) отметил хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов неврозов).
В последние годы при лечении больных неврозами получает распространение методика биологической оратной связи. Применение установки биологической обратной связи для достижения глубокой телесной и психической релаксации позволяет во много раз сократить время овладения аутогенной тренировкой и существенно повысить ее эффективность. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. При его использовании необходимо учитывать такие психологические факторы, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.
Можно согласиться с А.М. Свядощем (1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в большей степени при лечении истерических неврозов то косвенное внушение может быть с успехом использовано и при других формах неврозов.
Метод наркопсихотерапии используется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т. д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может состоять из 10—20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод применения газовой смеси кислород + закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси. Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Следует присоединиться к точке зрения Кратохвила (1976), что при неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют причин, которые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в дальнейшем.
Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированнои психотерапии, весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических
расстройств (Якубзон А. М., 1989), в особенности изолированных невротических монофобий. Методы у гашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок (Танцюра М. Д., 1956; Асатиани Н. М., 1979) оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.
Рациональная психотерапия широко используется при лечении неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими методами, а также с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов выступают авторитет врача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др. Таким образом изменяют неадекватное отношение больного к заболеванию, разъясняют ему сущность невроза (Панков Д. В., 1979).
Выше были перечислены основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Для лечения этой группы заболеваний могут с успехом использоваться и другие известные методы психотерапии:
катарсическая психотерапия, библиотерапия, арттерапия и т. д. Наряду с общими целями и задачами, решаемыми при психотерапии неврозов (как психогенных заболеваний, имеющих общую природу), своеобразие клинического их проявления требует известной индивидуализации лечения, предпочтительного использования при различных невротических формах и синдромах тех или иных методов психотерапии.
С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Мишина Т. М., 1983; Эйдемиллер Э. Г., ЮстицкийВ. В. - Justickis V. V., 1990;
Рихтер - Richter Н. Е., 1970; и др.). Она представляет собой процесс группового воздействия, направленного на изменение межличностных отношений и имеющего
своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.
Роль психотерапии при акцентуациях характера и психопатиях определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980;ЛичкоА.Е., 1985; Семке В. Я., 1992, 1996). До последнего времени существует точка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях. Однако, как отмечает А.Е. Личко (1979), она может быть несомненно полезной при психопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент идет на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости предпочтительнее директивный стиль психотерапии и т. д. В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия, и многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение;
конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических девиаций. По мнению Лион и др. (Lion J. et al., 1977), главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия, это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопати-
ями в малых группах (лучше всего объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техники.
Психотерапия в настоящее время используется также в работе с делинквентными подростками. В формировании делинквентного поведения подростков существенную роль играют психопатии и акцентуации характера (Личко А.Е., 1985). Э.Г. Эйдемиллером и В.В. Юстицким (1982) представлен опыт работы с делинквентными подростками с гипертимными, эпилептоидными, истероиднымии неустойчивыми типами акцентуаций характера и психопатий. В качестве основных психотерапевтических принципов авторы отмечают: 1) необходимость реализации и активизации позитивных свойств личности делинквентного подростка и 2) противодействие негативным качествам с переключением активности подростка на иные социально приемлемые цели. На основе своего опыта авторы дают рекомендации по использованию форм и техник, адекватных для различных акцентуаций (“психотерапия увлечениями” — при гипертимном типе отклонения характера, недирективная психотерапия — у эпилептоидов, рациональная психотерапия, библиотерапия, методика разыгрывания ролевых ситуаций — у неустойчивых и т. п.). Работа С.А. Кулакова (1989) также посвящена перспективам использования групповой психотерапии у подростков с пограничными психическими расстройствами, прежде всего с ситуационно-обусловленными нарушениями поведения на фоне акцентуации характера. На основании собственных исследований и данных зарубежных авторов рассматриваются цели, задачи, показания к групповой психотерапии, подбор пациентов в группы и их типы, групповой процесс и динамика, формы проведения занятий, механизмы лечебного действия групповой психотерапии у данного контингента пациентов. Групповая психотерапия направлена на повышение самооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, на усиление чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты.
Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях “клинической психотерапии творчеством” (бурно М. Е., 1989). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (на занятиях живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой и др. М.Е. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии данным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности, 2) катарсис, 3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой форме. По данным
