Вторичный период

Вторичный период сифилиса характеризуется чрезвычайно разнообразными по морфологическим признакам сыпями (вторичными сифилидами). Несмотря на многообразие, все вторичные сифилиды имеют много общих характерных особенностей: 1) в подавляющем большинстве случаев это - поверхностные, доброкачественно протекающие, склонные к самопроизвольному обратному развитию элементы, которые исключительно быстро исчезают при противосифилитическом лечении; 2) их появление не сопровождается лихорадкой, они высыпают исподволь, отдельными группами на протяжении нескольких недель, поэтому отдельные элементы сыпи находятся в разных стадиях своего развития, нередко отмечается одновременное высыпание различных сифилидов (истинный полиморфизм); 3) всем им свойственна не островоспалительная окраска (медно-красная, «скучная»); 4) сифилиды обычно не вызывают никаких субъективных ощущений, из-за

чего ненаблюдательные люди могут их не заметить; 5) при свежем вторичном сифилисе количество высыпных элементов обычно велико, они симметрично расположены и вне мест раздражений не имеют тенденции к периферическому росту и слиянию, при рецидивах их меньше, расположены они чаще асимметрично, небольшими группами, причем отдельные элементы этих групп нередко образуют причудливые фигуры в виде колец, дуг, гирлянд; 6) при наличии сифилидов классические серологические реакции в крови практически всегда положительны.

Помимо кожи и видимых слизистых оболочек, при вторичном сифилисе могут быть поражены внутренние органы и нервная система.

Различают следующие вторичные сифилиды кожи и слизистых оболочек.

Разновидности вторичных сифилидов:

- пятнистые (розеолезные);

- гнойничковые (пустулезные);

- облысение (алопеция);

- узелковые (папулезные);

- пигментные (лейкодерма).

Сифилитическая розеола представляет собой пятна бледнорозового цвета размером с чечевицу, неправильных или округлых очертаний, не возвышающиеся над поверхностью кожи. При надавливании они временно исчезают, никогда не шелушатся, располагаются чаще раздельно, рассеянно (свежая розеола), преимущественно на боковых поверхностях туловища (рис. 65), животе, спине, реже частично сливаются (сливная розеола). Без лечения обычно каждый элемент держится около 2-3 нед, исчезает бесследно, принимая при этом желтовато-красноватую окраску; субъективные ощущения отсутствуют.

Сифилитическая розеола является одним из наиболее частых сифилидов, с которых начинается вторичный период сифилиса; без лечения может неоднократно рецидивировать в виде то сплошных пятен размером до крупной монеты, то более или менее замкнутых колец бледно-розового цвета (рецидивная розеола). Обычная локализация розеолы - туловище, особенно его боковые поверхности. Имеются и другие разновидности этого сифилида. Разновидности сифилитической розеолы: свежая, сливная, шелушащаяся, возвышающаяся, зернистая, рецидивная.

Папулезный сифилид - наиболее частая сыпь вторичного рецидивного периода, наблюдается в форме сухих и влажных папул.

Из сухих папул чаще встречается лентикулярный (чечевицеобразный) сифилид - округлые или овальные папулы величиной с чечевицу, резко отграниченные, плотные на ощупь, слегка возвышающиеся над уровнем окружающей кожи. Папулы высыпают, как правило, в течение 2-3 нед. Количество элементов сыпи и их локализация разнообразны. Нередко они сопутствуют розеолам. Отдельные элементы существуют до 3 мес, субъективных ощущений обычно не вызывают.

Папулезный милиарный сифилид - конусообразные, плотные, бледно-розовой окраски папулы величиной от макового зерна до булавочной головки с маленькой чешуйкой на поверхности; отличаются длительностью существования, даже при лечении исчезают медленнее других сифилидов, надолго оставляя пигментные пятна, западающие и напоминающие рубчики.

Себорейные папулы локализуются на участках кожи, богатых сальными железами: на коже лба, в носогубных и подбородочной складках и др. Эти сифилиды нередко имеют неровную сосочковую поверхность, покрыты толстыми жирными себорейными корками и чешуйками.

Исчезая, папулы постепенно уплощаются, слабо шелушатся и превращаются в коричневые пятна, которые вскоре также исчезают. Папулы чаще всего высыпают на боковых поверхностях туловища, на груди, животе и половых органах, при локализации на лбу (по краю волос) поражение носит название «корона Венеры». Очень часто как при свежем, так и при рецидивном сифилисе на ладонях и подошвах высыпают папулы (папулезный сифилид ладоней и подошв), представляющие собой небольшой величины застойно-красного цвета элементы, при ощупывании которых определяется выраженная плотность (рис. 66). Элементы могут располагаться изолированно, образовывать кольцевидные фигуры, сливаться в сплошные бляшки и покрываться мощными наслоениями роговых масс желтоватого цвета, напоминающими мозоли (роговой тип).

Из влажных сифилидов большое практическое значение имеет мокнущий папулезный сифилид - частое и опасное для заражения проявление вторичного сифилиса. Обычная лентикулярная папула при локализации в естественных складках кожи (наружные половые органы у женщин, мошонка, подмышечные впадины, кожа заднего прохода и т.д.) под влиянием влаги, тепла и трения видоизменяется: роговой покров набухает, разрыхляется, становится серовато-белым. В дальнейшем он отпадает, и поверхность папулы приобретает синюшно-красный цвет, отделяет обильную серозную жидкость с громадным количеством трепонем (эрозивные мокнущие папулы).

Длительное отсутствие рогового слоя и продолжающееся раздражение создают условия, когда мокнущая папула или изъязвляется, или (что бывает чаще) гипертрофируется, разрастается и по периферии, и в вышину (широкая кондилома), или покрывается сочными, резко выступающими бородавчатыми разрастаниями (вегетирующая папула). Эти папулы без лечения могут существовать неопределенно долгое время (рис. 67).

Разновидности папулезного сифилида

• В зависимости от величины:

- милиарный;

- лентикулярный;

- монетовидный.

• В зависимости от локализации:

- себорейный;

- ладоней и подошв.

• В зависимости от поверхности:

- сухой;

- мокнущий;

- вегетирующий;

- псориазиформный;

- роговой.

Пустулезный сифилид - признак злокачественно протекающего сифилиса, обычно развивается у ослабленных и истощенных людей. Элементы его отличаются склонностью к гнойному расплавлению и изъязвлению с последующим образованием рубца. Иногда пустулезная сыпь достигает крупных размеров и проникает глубоко в толщу кожи, образуя темные круглые корки, после удаления которых обнаруживаются глубокие язвы с плотными краями, заживающими круглым рубцом, окруженным кольцом пигментации (рис. 68).

Сифилиды слизистых оболочек. Любая из слизистых оболочек может быть поражена, но чаще всего изменения наблюдаются во рту, зеве и гортани в сочетании с сифилидами на коже или редко изолированно.

С практической точки зрения наиболее важны: 1) эритематозная сифилитическая ангина - одно из ранних проявлений болезни; при этом в зеве и на мягком нёбе появляется резко отграниченная синюшнокрасная слегка возвышающаяся эритема (рис. 69); 2) папулезная сифилитическая ангина, при которой обычные лентикулярные папулы в зеве и на мягком нёбе под влиянием влаги (слюны), механических и других раздражений начинают разрастаться, сливаются; поверхность их то покрыта серовато-белым разбухшим и разрыхленным эпителием, то после его отпадения становится эрозивной и даже язвенной. Субъективные ощущения в зависимости от локализации и состояния поверхности папул различны; обычно они беспокоят больных.

При папулезной сифилитической ангине выделяется огромное количество трепонем, поэтому она очень заразна. В настоящее время редко встречается пустулезная ангина. При локализации сифилидов на слизистой оболочке гортани нередко развиваются охриплость голоса и афония.

Кроме описанных встречаются и другие вторичные сифилиды (рис. 70-72).

Из проявлений вторичного периода практическое значение имеют еще пигментный сифилид (лейкодерма) и сифилитическое выпадение волос.

Лейкодерма - своеобразное проявление вторичного сифилиса, которое может развиваться обычно в конце первого полугодия от начала заболевания у нелечившихся больных, чаще - у женщин. На боковых поверхностях шеи (реже – в других местах) на фоне равномерной гиперпигментации кожи развиваются белесоватые, округлые или овальных очертаний пятна различной величины («ожерелье Венеры»). Без лечения пигментный сифилид может существовать годы, медленно исчезая.

Сифилитическое выпадение волос наблюдается обычно в течение первого года болезни. На голове возникают округлые плешинки диаметром 1-2 см, беспорядочно разбросанные по голове (мелкоочаговое облысение), хорошо заметные у брюнетов и при коротко остриженных волосах (рис. 73). Такие участки облысения могут появляться также на бороде, усах, бровях. Кожа на облысевших участках не изменена. Могут наблюдаться и диффузное поредение волос и сочетание обеих форм. Сифилитическое выпадение волос носит временный характер, волосы через 2-3 мес снова вырастают, особенно при лечении.

Поражение внутренних органов. При вторичном сифилисе поражение внутренних органов не является частым, как правило, клинически не выражено и распознается лишь по данным различных функциональных методов исследования. Наиболее часто в процесс вовлечены печень (острый гепатит), почки, желудок (гастрит). Поражения костей, изредка наблюдающиеся при заразном сифилисе, проявляются либо костными болями, усиливающимися в ночное время, либо периоститами и остеопериоститами костей черепа, большеберцовых костей. Возможны также поражения суставов в форме артралгий и гидрартроза. У больных вторичным сифилисом могут наблюдаться асимптомный сифилитический и острый сифилитический менингиты.

Дифференциальная диагностика вторичных сифилидов. Хамелеоноподобная изменчивость сифилидов вторичного периода на коже и слизистых оболочках вызывает в ряде случаев большие дифференциально-диагностические трудности. Пятнистый сифилид необходимо дифференцировать с розовым лишаем, токсидермией, разноцветным лишаем, крапивницей, многоформной экссудативной эритемой, а также с высыпаниями на коже при инфекционных заболеваниях - кори, краснухе, брюшном и сыпном тифах, бру-

целлезе и др.; папулезные сифилиды - с красным плоским лишаем, псориазом, туберкулезом кожи, контагиозным моллюском, остроконечными кондиломами, геморроем, экземой ладоней и подошв и другими заболеваниями. Папулезные сифилиды слизистых оболочек дифференцируют с очагами лейкоплакии.

Пустулезный сифилид необходимо отличать от простых угрей, папулонекротического туберкулеза кожи, импетигинозной пиодермии, банальных эктим и рупий, высыпаний при ветряной оспе.

Сифилитическую лейкодерму дифференцируют с ложными (послевысыпными) лейкодермами при разноцветном отрубевидном лишае, псориазе.

Рекомендуется проводить серологические исследования крови у всех больных с выпадением волос, поскольку при диффузной форме сифилитического облысения каких-либо других специфических клинических проявлений может не быть. Сифилитическую алопецию дифференцируют с гнездной плешивостью, микроспорией и поверхностной трихофитией волосистой части головы, эритематозом, себорейным облысением и выпадением волос после острых инфекционных заболеваний.

Таким образом, при постановке диагноза вторичного сифилиса учитывают, помимо высыпаний на коже, положительные серологические реакции, другие проявления сифилиса - шанкр или его остатки, специфический регионарный лимфаденит, полиаденит, анамнез заболевания.