Г) Атипичные (высокопотентные) бензодизепины (АБЗД)

Важной группой для лечения ПР являются атипичные бензодиазепины: альпразолам (ксанакс, кассадан) и клоназепам (антелепсин, ривотрил). Особенностями АБЗД является их высокое сродство к бензодиазепиновым рецепторам (в 3 раза превышающее таковое у типичных БЗД). В отличие от антидепрессантов, которые редуцируют ПП и агорафобию, но мало воздействуют на тревогу ожидания приступа, альпрозалам не только подавляет компонент ожидания и избегания (агорафобический), но и купирует собственно психопатологические и соматовегетативные проявления самого приступа (панический компонент) и предотвращает развитие ПП. Кроме того, он практически не вызывает побочных действий вплоть до дозы 4-6 мг/сут, т.е обладает очень хорошей переносимостью. Препарат не вызывает как антидепрессанты экзацербации тревоги, антипаническое действие развивается без «латентного периода». Кроме того, альпразолам обладает отчетливым антидепрессивным (тимоаналептическим) действием, которое развивается через 2-3 недели после начала терапии. Недостатком является возможность развития зависимости (токсикомании) и «синдрома отмены», а также необходимость 3-4 кратного приема в сутки вследствие короткого периода полувыведения (пролонгированная форма ксанакс-ретард лишена этого недостатка). Редко по сравнению с другими БЗД отмечаются слабость, вялость, сонливость, утомляемость, атаксия. Вероятность развития зависимости ограничивает возможность длительного (более 4-6 недель) приема препарата, однако при непереносимости антидепрессантов приходится назначать альпразолам на длительный срок с последующим крайне медленным снижением дозы. Начальные дозы альпразолама 0,25-0,5 мг/сут с повышением на 0,25-0,5 мг каждые 3 дня до полной блокады возникновения ПП. Сохранение ПП, их рецидивирование указывает на недостаточную дозу препарата, а побочные эффекты (седация, вялость, сонливость) - на необходимость снижения дозы. Средние дозы составляют 4-6 мг/сут, лечение продолжают 4-6 мес по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены.

Клоназепам (антелепсин, ривотрил) также обладает выраженным антипаническим действием в дозе 2-6 мг/сут, однако, обладает более выраженными побочными эффектами (сонливость, вялость, атаксия, депрессогенность), что ограничивает его применение. В то же время за счет более длительного периода полувыведения отмечается более мягкий «синдром отмены», отсутствует необходимость трехкратного обязательного назначения, легче проводить снижение дозы. Начальная доза обычно 0,5 мг 2 раза в день, с постепенным повышением до 2-6 мг/сут.

При длительном лечении БЗД следует периодически оценивать безопасность, эффективность и наличие показаний к проводимой терапии. Рекомендуется через определенные промежутки времени (2-4 мес) отвечать на следующие вопросы:

оправдывают ли существующие расстройства продолжающуюся терапию? Стало ли больному значительно легче от терапии БЗД?

Остается длительность приема в рамках предписанной, избегал ли пациент приема других не предписанных ему средств?

Отсутствуют ли у пациента признаки интоксикации или помрачения сознания, связанных с приемом БЗД или их комбинацией с другими средствами?

Любой ответ «нет» является указанием на необходимость прекращения лечения. Каждые 4 месяца рекомендуются попытки постепенно снизить дозу. У некоторых больных при этом можно полностью отменить препарат, у других возникает обострение, требующее возобновление лечения. Периодические перерывы в лечении могут помочь выявить больных с постоянной тревожностью, но хорошим эффектом БЗД: им особенно показа длительная терапия. Комиссия FDA (США) в своих рекомендациях указывает, что применение БЗД более 4-х месяцев не изучено. Кроме того, не следует долговременно лечить БЗД больных с личностными расстройствами и токсикоманическими тенденциями (включая злоупотребление алкоголем), даже в анамнезе.

Традиционные БЗД в изолированном виде применяются в настоящее время при ПР редко, назначаясь лишь как «корректоры» антидепрессантов в начальной фазе лечения или даже предваряя назначение последних («премедикация»).