Е) психотерапия ПР

Эффективная терапия ПР требует (особенно в случаях, осложненных агорафобией) применения психотерапевтических методик. Последние обычно начинают применяться на этапе стабилизирующей (долечивающей) психофармакотерапии и продолжаются еще некоторое время после прекращения приема лекарств (во многом облегчая последнее).

Наибольшую эффективность при ПР имеют поведенческая и, реже, когнитивная психотерапия. Они позволяют уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа.

Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции.

Ведущим методом поведенческой терапии (ПТ) является систематическое десенсибилизация, т.е. погружение в ситуацию фобии (воображаемое или реальное). Пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее от наиболее тягостных. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, больной учится расслабляться, воображая все более тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу. В других поведенческих методиках пациента прямо погружают в ситуацию, провоцирующую тревогу: по прошествии нескольких недель, в течение которых больного уже не беспокоят ПП, врач поощряет его к преднамеренному столкновению с фобическими стимулами. После небольшой тренировки многие больные начинают чувствовать себя свободно в ранее избегаемых ситуациях. Более формальная ПТ может, однако, понадобиться при длительных и тяжелых фобиях. Для их лечения есть множество методик, общее для которых - столкновение с фобическим стимулом в реальной жизни. Наиболее важной для терапевтического успеха является длительность экспозиции: сеансы продолжительностью 2-3 часа предпочтительнее длящихся менее часа. Другое важное условие - частое повторение сеансов, профилактика выполнения обычной для больного реакции избегания и, по возможности, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни. Эффект ПТ значительно повышается при проведении ее в группах, когда больные после тренинга с воображаемыми ситуациями вначале в сопровождении терапевта совершают совместные поездки, оказываясь в реальных фобогенных ситуациях. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника больного в качестве поведенческого ко-терапевта.

Недооценка необходимости ПТ приводит к быстрому рецидивированию ПП после прекращения психофармакотерапии и сохранению агорафобического избегания. С другой стороны, есть больные, которые выздоравливают на фоне исключительно фармакологического лечения, а отдельные пациенты, несмотря на прием лекарств, остаются слишком «напуганными», чтобы даже приступить к участию в ПТ.

Эффективность же других психотерапевтических методов при ПР невелика и мало отличается от плацебо (в частности, применение психодинамической терапии самой по себе дает положительный эффект лишь в 13% случаев).

ЛИТЕРАТУРА.

Авруцкий Г.Я., Недува А.В. Лечение психических больных.- М.: Медицина, 1988.-528 с.

Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.- СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995.- 568 с.

Смулевич А.Б. Пограничные психические нарушения // Руководство по психиатрии / под ред. Тиганова А.С.,- М.: Медицина, 1999.- т.2.-с.527-607.

Дюкова Г.М. Вегетативные пароксизмы; вегетативные расстройства при неврозах // Вегетативные расстройства / под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998.-с.122-170; 470-482.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия.- М.: «Экспертное бюро-М», 1997.- 496 с.

Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия, пер.с англ.- М.: Медицина, 1994-Т.1.-672с.

Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия, пер.с англ. дополненный / под ред. Дмитриевой Т.Б.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.-505 с.

Диагностика и лечение тревожных расстройств (руководство для врачей) /под ред. МаксГлинна Т.Дж., Меткалфа Г.Л. пер.с англ.- М., 1989.- 119с.

Чиковани Г.О. Пароксизмальноподобные расстройства при эндогенных психических заболеваниях (психопатология, клиника, прогноз).: Автореф. дис…канд. мед. наук. - М., 1997.-27с.

Психиатрия /под ред. Р. Шейдера, пер. с англ.- М.: Практика,1998.- 485с.

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства (руководство).- М.: Медицина. 1986,-384с.

Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых.- М.: Медицина, 1984,-288с.

Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М.: Медицина,1990-576с.

Бройтиган В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина, пер. с нем.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.- 373 с.

Свядощ А.М. Неврозы (руководство для врачей) - СПб.: Питер, 1997,- 441с.

Воробьева О.В., Васильчикова Н.В. Результаты исследования эффективности флуоксетин-акри у больных с паническими атаками // Отечественный антидепрессант нового поколения флуоксетин-акри.-М., Акрихин.- 1999.- с.29-31.

Buller R. // Clinical Neuropharmacology, 1995.- Vol.18.- Suppl. 2.- p. 38-44.

Колюцкая Е.В., Тушанский И.Э. Тревожно-фобические расстройства с явлениями агорафобии при вялотекущей шизофрении // Тревога и обсессии / под ред. Смулевича А.Б.- М.; 1998,- с.97-112.

Вертоградова О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия // Тревога и обсессии / под ред. Смулевича А.Б.- М.; 1998,- с.113-131.

Баранов П.А. Особенности формирования деперсонализационных расстройств в тревожно-анестетических депрессиях // Аффективные и шизоаффективные психозы / под ред. Пантелеевой Г.П. и Цуцульковской М.Я.- М., 1998.-с. 185-186.

Ильина Н.А. К психопатологической дифференциации анестетических депрессий // Аффективные и шизоаффективные психозы / под ред. Пантелеевой Г.П. и Цуцульковской М.Я.- М., 1998.-с. 195-196.

Петрова Е.П. Лечение панического расстройства тианептином // Тревога и обсессии / под ред. Смулевича А.Б.- М.; 1998,- с.349-351.

Воробьева О.В., Ханаев Б.А., Федотова А.В. Лечение флуоксетоном (прозак) панических расстройств //Тревога и обсессии / под ред. Смулевича А.Б.- М.; 1998,- с.327-328.

Кредитор Д. Паническое расстройство и коморбидное состояние // Аффективные и шизоаффективные психозы / под ред. Пантелеевой Г.П. и Цуцульковской М.Я.- М., 1998.-с. 66-77.

Колюцкая Е.В., Иванов С.В. и др. Опыт использования флювоксамина (феворина)при паническом расстройстве с явлениями агорафобии // Аффективные и шизоаффективные психозы / под ред. Пантелеевой Г.П. и Цуцульковской М.Я.- М., 1998.-с. 247-255.

Дюкова Г.М., Воробьева О.В. Клоназепам (ривотрил) в лечении панических расстройств // Аффективные и шизоаффективные психозы / под ред. Пантелеевой Г.П. и Цуцульковской М.Я.- М., 1998.-с. 296-305.