Состояние кровообращения определяют три главные составляющие: объем крови, тонус сосудов и механика миокарда. В виде преднагрузки, постнагрузки и сократительного статуса желудочков влияние этих трех детерминант фокусируется в величине минутного объема кровообращения, определяющего, в свою очередь, глобальную доставку кислорода. Сердечный выброс, падение которого играет центральную роль в патогенезе всех вариантов острой циркуляторной недостаточности, является главным гарантом гемодинамичёской стабильности организма. Однако мониторинг минутного объема до сих пор сопряжен со значительными техническими трудностями. Исторически первые методы, основанные на использовании газообразных индикаторов, помимо трудоемкости и дороговизны, страдают большими методическими погрешностями. Анализ разведения жидких индикаторов получил широкое распространение в виде термодилюции — высокоинвазивной процедуры, многие годы считавшейся эталонным методом измерения сердечного выброса.
|
|
Сегодня одной из доминирующих тенденций стал отказ от инвазивности во всех ситуациях, где это только возможно, даже при условии сознательной потери некоторого количества диагностической информации. По этой причине термодилюции все чаще предпочитают эхолокационные и импедансометрические методы. Однако развитие эхолокации концентрируется на уникальных возможностях оценки локальной кинетики стенки сердца, тогда как в измерении объемов точнее оказалась импедансометрия. Техническое удобство и экономическая выгода также на стороне последнего метода.
Сравнение точности различных методов привело к выводу о правомерности существования независимых стандартов измерения МОК, в частности термодилюционного, эхографического и импедансометрического.
Важной проблемой является энергетическая оценка кровообращения — с позиций как глобального аэробного обмена, так и адекватности энергозатрат сердца. К сожалению, в литературе отсутствует системное представление об оптимальной пропорции между этими взаимосвязанными аспектами гомеостаза. В клинике управление сердечным выбросом нередко подчинено доктринам, экстремизм которых означает выбор между системной гипоксией и ишемией миокарда.
Итак, мониторинг МОК считается "крайне полезным для пациентов в операционной и палате интенсивной терапии" [11 83] и "необходимым для больных с заболеваниями сердца, требующих оперативного лечения" [609]. Однако использование такого мониторинга является, особенно в нашей стране, почти исключительной прерогативой кардиоанестезиологии — несмотря на то, что проблема адекватности насосной функции сердца намного шире. Она актуальна не только для каждого хирургического больного с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, на и во всех ситуациях, чреватых развитием во время анестезии острых циркуляторных расстройств.
|
|
Таким образом, сегодня логичным следующим шагом представляется концептуальное и методическое обоснование внедрения мониторинга МОК в практику общей анестезиологии. В клиническом материале нашего собственного исследования оказались представлены плановая и экстренная хирургия, включая общехирургические и специальные вмешательства, в том числе операции на открытом сердце у детей в условиях гипотермии и искусственного кровообращения. Таким образом, сформированная выборка клинических наблюдений является достаточно представительной для суждения о предмете настоящего исследования. Спектр методов обезболивания включил практически все применяемые сегодня методики: от традиционных видов общей, регионарной и комбинированной анестезии до наиболее современных вариантов, в том числе адренопозитивной и аденозиновой аналгезии. Уровень технического обеспечения анестезии также варьировал от широко распространенной устаревшей аппаратуры до вполне современных образцов. Для исследования гемодинамики во время операции и анестезии использовали практически весь набор современных методик как инвазивного, так и неинвазивного характера. При этом значительную долю показателей регистрировали в реальном масштабе времени (мониторинг), а главное внимание уделяли динамической оценке минутной производительности сердца и системного сосудистого сопротивления. С целью верификации значений этих показателей применяли дублирование методик их измерения.
Статистическая обработка данных была ориентирована на предельную строгость математических подходов, в результате чего обеспечивалось полное отсутствие произвольных допущений (информационных артефактов обработки) и, с другой стороны, предотвращалась потеря информации.
Предложена специальная графическая форма представления результатов, повышающая его наглядность и возможности анализа данных. Таким образом, представительность материала, выбор методов исследования и представления показателей создают все необходимые предпосылки для достоверности как первичных данных, так и результатов их обработки и анализа. Опыт клинического использования реографического мониторинга центральной гемодинамики позволяет охарактеризовать его как простой в использовании и не имеющий противопоказаний неинвазивный метод контроля кровообращения во время анестезии. С метрологической точки зрения он отличается достаточно высокой точностью, подтвержденной не только сравнением его результатов с результатами метода термодилюции, на и калибровкой по эталонному потоку различной фазовой структуры, создаваемому аппаратами искусственного кровообращения в условиях гипотермии и кардиоплегии. Воспроизводимость данных реографического мониторинга оказалась выше, чем у термодилюционного измерения сердечного выброса и не зависела при этом от реальной величины МОК. Основной проблемой метода остается сравнительно невысокая помехозащищенность, приводящая в условиях операционной к появлению многочисленных артефактов и заставляющая в ряде случаев переходить на огрубленные алгоритмы обработки сигнала. В то же время точное соблюдение технических деталей позволяем значительно снизить уровень помех. Создание алгоритмов обработки сигнала, снижающих влияние помех и артефактов записи, также может существенно повысить точность и надежность метода.
|
|
Катетеризация легочной артерии баллонным катетером Swan-Ganz, примененная нами в качестве метода сравнения по общепринятым клиническим показаниям, проявила себя относительно несложным технически и при условии неторопливого исполнения достаточно безопасным методом. Не предоставляя врачу дополнительной ценной информации относительно производительности сердца и ОПСС, методика оказывалась незаменимой в условиях рассогласования преднагрузки желудочков.
Ситуации, предрасполагающие к такому рассогласованию, и являются основным показанием к катетеризации ЛА, тогда как контроль сердечного выброса и сосудистого сопротивления большого круга может успешно осуществляться с помощью неинвазивного реомониторинга.
Интересной клиника-экспериментальной моделью является реографическое измерение потока, создаваемого во время операций с искусственным кровообращением артериальным насосом АИК, работающим в различных режимах. Теоретическое значение данной модели состоит в возможности оценки точности реографии по эталонному потоку различной временной и фазовой структуры, а практическое — в калибровке реографического метода по эталонному потоку на конкретном больном, что повышает точность измерения производительности сердца в постперфузионном периоде.