Вмешивающиеся факторы

Организация медицинского исследования трудна прежде всего потому, что изучаемый признак, например длительность ремиссии, зависит от множества факторов помимо того, который изучает исследователь. Некоторые из этих привходящих факторов (вмешивающихся, confounders, англ.от лат. confundere, смешивать) хорошо известны, и их легко учесть. Например, при сравнении смертности среди шахтеров и священников для проверки предположения, что тяжелый труд сопровождается высокой смертностью, обнаруживается, что смертность выше у священников. Причину легко понять — священники значительно старше шахтеров. Поскольку это понятно, исследователь может сравнить смертность у шахтеров и священников равного возраста или сделать поправку на возраст (стандартизацию по возрасту). В результате выясняется, что, конечно же, смертность выше среди шахтеров; вмешивающийся фактор (ВФ) — возраст.

В других случаях ситуация оказывается сложнее. Например, у рабочих химических производств, связанных с экспозицией опасным веществам, можно ожидать повышенной по сравнению с популяцией смертности. Однако при попытке исследовать общую смертность в таких профессиональных группах обычно обнаруживается, что смертность в них ниже, чем в популяции. Оказывается, что, поскольку работники, в особенности работники вредных производств, отличаются лучшим здоровьем, чем в среднем в популяции, смертность среди них ниже (эффект здорового работника).[20] Можно лишь предполагать, что их условия труда вредны и приводят к повышению смертности, но это повышение смертности не превышает имеющейся разницы с популяцией. Не существует способа проверить, повышается ли смертность и насколько [21-23]. Из этого примера понятно, почему ВФ называют еще модификаторами эффекта (effect modifiers).

В общих чертах влиянием вмешивающихся факторов (ВВФ) называют любую ситуацию, в которой помимо изучаемого фактора (экспозиции) на исход действует один или более других, и влияние этих факторов не разделяется [24]. Основным механизмом возникновения ошибки в результате действия ВФ является его связь как с действующим фактором (экспозицией), так и с изучаемым исходом. В первом примере возраст различается в двух профессиональных группах и одновременно влияет на смертность. Р. Флетчер. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Во втором примере состояние здоровья влияет на включение людей в профессиональную группу и одновременно— на смертность. Вмешивающийся фактор должен обязательно быть связан как с экспозицией, так и с исходом.

Само искажение видимого эффекта экспозиции, вносимое ее связью с другими факторами, которые могут влиять на исход, также называют ВВФ (конфаундингом). Соотношение между влияниями двух и более причинных факторов, нередко наблюдаемое в наборе данных, в котором логически невозможно разделить вклады отдельных причинных факторов, также называют ВВФ. Внешний фактор — это не звено в цепи причинной связи экспозиции и исхода, а именно отдельно действующий фактор, связанный как с экспозицией, так и с исходом.

Никогда нельзя исключить присутствие ВФ и предположение, что обнаруженная зависимость или различие объясняются действием ВФ. При получении неожиданного результата первой попыткой его интерпретации должен быть поиск возможных ВФ. Обычно ВВФ имеет не очень большое влияние, т.е. не приводит к появлению зависимостей с отношением шансов (ОШ) выше 2, но нельзя только на этом основании утверждать, что связь, например употребления пива с димедролом и импотенции при ОШ 2,3 — причинная. Всякий анализ результатов исследования в отношении потенциального объяснения результатов ВВФ должен быть конкретным, т.е. указывать на потенциальный фактор (экспозицию, признак), способные объяснить обнаруженную связь. Если такая гипотеза выглядит правдоподобной, то далее исследователь может выполнить другое исследование, в котором влияние данного ВФ будет устранено. Влияние возраста в приведенном примере сравнения священников и шахтеров легко учесть, но внести поправку можно не всегда. В случае с работниками вредного производства размер ВВФ неясен, и неизвестно, как можно было бы скорректировать это влияние экспериментальным путем или внесением расчетных поправок. В целом внесение поправок (adjustment) не полностью или, наоборот, избыточно изменяет полученную связь. В некоторых случаях внесение поправок может приводить к возникновению новых ошибок (ложных связей) [25].

Правильно спланированное исследование позволяет устранить ВВФ или скорректировать его (как в примере с использованием поправки на возраст для оценки смертности). Для того чтобы это было возможно, исследователь должен хорошо знать объект исследования и постоянно ожидать возникновения ошибок. Не будет большим преувеличением сказать, что подготовка ученого, методологическая и в предметной области, состоит прежде всего в подготовке к выявлению ВВФ. Если ВВФ остается невыявленным, то результат исследования оказывается смещенным. Такая СО, вызванная присутствием ВФ, связанного, как с воздействием, так и с его исходом, называется ошибкой конфаундинга или ВВФ.

ВВФ называют негативным, если оно затеняет или ослабляет изучаемую закономерность. Так, негативным оказывается влияние отбора по состоянию здоровья на выявляемый вред здоровью от работы на вредном производстве. Позитивным называют ВВФ, усиливающее изучаемую зависимость или увеличивающее выявляемое различие. В медицинских исследованиях некоторые разновидности ВВФ привлекают особое внимание, поскольку способны привести к серьезным ошибкам в исследовании. Прежде всего это конфаундинг показания (confounding by indication, англ.) — искажение влияния лечения на исход болезни, вызванное наличием симптома, который может быть связан как с лечением, так и с исходом; либо искажение влияния лечения на исход болезни при наличии показания или противопоказания к данному лечению, которое также связано с исходом[26]. Такое искажение не может возникнуть в контролируемом испытании, оно возникает при анализе результатов лечения. Если некоторое лекарственное средство (ЛС) назначается чаще при наличии определенного симптома, то обнаруженная связь применения ЛС и исхода может быть не эффектом лечения (полезным или вредным), а особенностью исхода у больных при наличии этого симптома.