КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Производственная практика
ПМ. 05. Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих и должностям служащих (060501.01 Младшая медицинская сестра по уходу за больным)
Работа выполнена:
Ф.И.О. студентом(ой)___________________________группа №_________________
Защита работы «________»____________200___г.
Оценка__________
Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись_______________________
Наименование лечебного учреждения ____________ ___________________________________
Лист первичной оценки состояния пациента
Дата и время поступления __________________________________________________________
Дата и время выписки _______________________________________________________________
Отделение _________________________________________ палата _________________________
Переведен в отделение ______________________________________________________________
Проведено койко-дней _______________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)
Группа крови ________________ Резус принадлежность __________________________________
Побочные действия (непереносимость) лекарств ________________________________________
____________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________________
2. Пол _________ 3. Возраст _________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)
4. Постоянное место жительства (адрес) _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность _____________________________________________
6. Кем направлен больной ___________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренном показаниям: да; нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)
2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)
3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец, дети ________________________
внуки _______________________________________________________________________________
4. Жилищные условия, с кем проживает _________________________________________________
5. Жалобы:
· ___________________________________________________________________________
· ___________________________________________________________________________
· ___________________________________________________________________________
История болезни
· Когда началась ________________________________________________________________
- Как протекала__________________________________________________________________
История жизни
- Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт, инсульт (подчеркнуть)___________________________________________________
- Аллергические реакции:
ü на лекарства ______________________________________________________________
ü на пищу __________________________________________________________________
ü другие аллергены _________________________________________________________
· Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Масса тела __________ кг; рост ______________; ИМТ ______________________________
АД ___________________ мм. рт. ст.;
Пульс: ЧСС ______________________ в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть)
ЧДД _______________________________
Состояние при поступлении
1. Потребность пациента в нормальном дыхании | ||
Проблемы с органами дыхания Замечания: | ДА | НЕТ |
Одышка Замечания: | ДА | НЕТ |
Кашель Замечания: | ДА | НЕТ |
Является ли курильщиком? Сколько сигарет выкуривает в день?__________ Замечания: | ДА | НЕТ |
Наличие трахеостомической трубки Замечания: | ДА | НЕТ |
Требуется ли кислород? Замечания: | ДА | НЕТ |
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | ДА | НЕТ |
2. Потребность пациента в адекватном питании и питье | ||
Аппетит: хороший, снижен, отсутствует(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения____________ Назначенная диета______________ Замечания: | ДА | НЕТ |
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | ДА | НЕТ |
Имеется ли сахарный диабет? Как регулируется заболевание: Диета, инсулин, сахароснижающие таблетки(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) Замечания: | ||
Определялся ли водный баланс? Замечания: | ДА | НЕТ |
Употребляет ли алкоголь? Замечания: | ДА | НЕТ |
Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Замечания: | ДА | НЕТ |
Имеются ли зубы? Верх, низ, полностью(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
3. Потребность пациента в физиологических отправлениях | ||
Функционирование мочевого пузыря: Частота(в сутки)_________________, в ночное время__________________ Замечания: | ||
Функционирование кишечника: Частота (в сутки)_________,привычное время дефекации_____________ Замечания: | ||
Используются ли слабительные средства? Замечания: | ДА | НЕТ |
Недержание мочи Замечания: | ДА | НЕТ |
Недержание кала Замечания: | ||
Наличие стомы: кишечника, мочевого пузыря(подчеркнуть) Какие используются устройства?________________________________________ Замечания: | ДА | НЕТ |
Наличие постоянного катетера Замечания: | ДА | НЕТ |
Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? Замечания: | ДА | НЕТ |
4. Потребность пациента в движении | ||
Режим активности: Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Замечания: | ||
Зависимость: полная, частичная, независим(подчеркнуть) Замечания: | ||
Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Замечания: | ДА | НЕТ |
Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Замечания: | ДА | НЕТ |
Используется ли кресло каталка? Замечания: | ДА | НЕТ |
5. Потребность пациента во сне и отдыхе | ||
Обычная картина сна: часы________,время_________, снотворное___________, алкоголь_________ Замечания: | ||
Спит: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) число подушек___________________ одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Замечания: | ||
Требуется ли дневной отдых: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) Время_______________ Замечания: | ДА | НЕТ |
Имеются ли трудности во сне и отдыхе? Замечания: | ДА | НЕТ |
6. Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды | ||
Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Замечания: | ДА | НЕТ |
Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Замечания: | ДА | НЕТ |
Заботится ли о своей внешности? Замечания: | ДА | НЕТ |
Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Замечания: | ДА | НЕТ |
Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Замечания: | ДА | НЕТ |
Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Замечания: | ДА | НЕТ |
Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Замечания: | ДА | НЕТ |
Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Замечания: | ДА | НЕТ |
Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Замечания: | ||
Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ________________баллов |