Эталон ответа к задаче № 82

1. Беременность 40 недель. I период родов. Предлежание плаценты. Кровотечение в родах. Косое положение плода. Осложненный акушерско-пIнеколо гнчеекпй анамнез. Обоснование: 1 период родов - регулярная родовая деятельность. Предлежание плаценты: кровотечение в связи с началом сокращений матки и раскры­тием шейки матки яркой кровью;характерныи акушерский анамнез, косое положение плода, обусловленное блокированием нижнего сегмента матки плацентой, кровотече­ние не сопровождается болевыми ощущениям,тонус матки вне схватки не повышается

2. 1) Предлежание плаценты

2) ПОНРП

3) Разрыв краевого синуса плаценты

4) Разрыв пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении

5) Разрыв матки

6) Полип цервикального канала, рак ш. матки, варикозное расширение вен

влагалища с разрывом узла.

3. При косом положении ось плода и ось матки находятся под углом относительно друг друга, при этом одна из крупных частей плода определяется ниже, а другая - выше гребней подвздошных костей. Позиция определяется по месту нахождения головки. В приведенном случае она слева — позиция первая.

4. Основной причиной развития предлежания плаценты многие специалисты считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки; воспалительные процессы, аборты, послеабортные септические заболевания (см.анамнез).

5. 1) разные этиологические моменты — при ПОНРП - васкулопатия, нарушение микроциркуляции, ДВСК (вследствие экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности) а при предлежании дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Таким образом, при ПОНРП, по данным анамнеза, в основном отмечается осложненный соматическими заболеваниями анамнез и осложнения гестозом данной беременности, а при предлежании — осложненный акушерско-гинекологи ческий анамнез;

2) ПОНРП развивается преимущественно в Ш триместре беременности, ближе к родам или в родах, а при предлежании — кровотечение может развиться, начиная с первой половины беременности, как правило, при развитии сократительной активности матки и растяжении её нижнего сегмента;

3) При ПОНРП наружное кровотечение может отсутствовать или быть незначительным в виде организовавшихся темных свертков крови; при предлежании плаценты выделяется яркая алая кровь;

4) При ПОНРП объём кровопотери не соответствует тяжести волемических нарушений; при предлежании плаценты это соответствие имеется;

5) При ПОНРП имеется повышенный тонус матки и её локальная болезненность, кровотечение при предлежании плаценты не сопровождается болевыми ощущениями, повышенным тонусом матки.

6. Влагалищное исследование проводится при подготовленной! (для операции кесарева сечения) операционной. Проведение влагалищного исследования при предлежании плаценты может спровоцировать массивное кровотечение, что определяет немедленное начало операции. Влагалищное обследование начинают с осмотра влагалища и шейки матки при помощи зеркал (исключаются причины кровотечений, связанные с патологией влагалища и шейки матки): обнаруживается кровотечение алой кровью из цервикального канала. При бимануальном обследовании, когда маточный зев закрыт, предлежание плаценты можно заподозрить, если через своды
удается определить губчатую ткань между головкой плода и пальцем акушера. При раскрытии шейки матки на 3 см и более в случае предлежания плаценты удается прощупать губчатую ткань вместе с оболочками или без них.

7. УЗИ, допплерометрия, КТГ, общий анализ крови, гемостазиограмма, биохимический скрининг (белок).

8. Показано экстренное кесарево сечение. Показания к операции сочетанные:

2) кровотечение в 1 периоде родов, обусловленное предлежа и нем плаценты;

3) неправильное(косое) положение плода

Если бы не было косого положения плода, то при неполном (краевом) предлежании плаценты, при прекратившемся после амнпотомии кровотечении, возможна попытка консервативного ведения родов.

9. 1) врастание плаценты в нижний маточный сегмент

2) гипотония нижнего маточного сегмента

3) амнпотпческая эмболия

4) значительная опасность развития гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний