Задача № 89

Беременная С 30 лет, поступила в родильный дом по направлению женской консультации с жалобами на отеки голеней в течение последних двух недель

Росла и развивалась соответственно возрасту, из перенесенных' заболеваний отмечает частые простудные заболевания в детском возрасте. В течение последних пяти лет страдает НЦЦ по гипертоническому типу. Менструации с 13 лет по 4 дня через 27 дней, выделения умеренные. Последняя менструация с 20 по 24 октября.

Настоящая беременность вторая, предстоят вторые роды. Первая беременность 4 года назад закончилась своевременными родами ребенком женского пола массой 3400 0 рост 50 см в удовлетворительном состоянии.

По поводу настоящей беременности в женской консультации наблюдается с 11 недель, регулярно. Первая половина беременности протекала без осложнений. С 30 недель прибавка массы тела 800 г за неделю, появились отеки голеней.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс 88 ударов в минуту. АД 140/90, 150/90 мм рт.ст. Со стороны внутренних половых органов патологии не обнаружено. Отеки голеней и передней брюшной стенки.

Размеры таза 25-28-30-20 см. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка легко тонизируется при исследовании, её дно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ - 85 см, ВДМ - 30 см. В дне матки пальпируется объёмная мягкая часть плода, в правой половине - обширная равномерная площадка, в нижнем маточном сегменте - более плотная, округлая, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз части плода. Сердцебиение плода ритмичное, глухое 130 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании определяется незрелая шейка матки.

Обследование:

• Анализ мочи: плотность 1010, белок 0,066 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения;

• Анализ крови: эритроциты 3,0*1012/л, Нв - ПО г/л, тромбоциты 150*109/л, лейкоциты 6*109/л, СОЭ 38 мм/час;

• Общий белок 60 г/л, ПТИ - 100.

• Кардиотокограмма: оценка плода по Фишеру 6-7 баллов; высокая спонтанная активность матки.

• Допплерометрия: некритическое снижение кровотока в правой и левой маточных артериях. Оценка тяжести гестоза по шкале Уоеске в модификации Г.М.Савельевой 10 баллов - средняя степень тяжести.

Беременной назначено лечение. Через 7 дней после поступления в стационар:

Общее состояние средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Пульс 100 ударов в минуту. АД 150/90, 160/95 мм рт.ст. Отеки генерализованные.

• В общем анализе мочи белок 0,62 г/л.

• Глазное дно: ангиопатия П ст.

• Допплерометрия: критическое снижение кровотока в маточной и пуповинной артериях.

• УЗИ: отсутствие роста матки, роста плода, умеренное многоводие, клеточные изменения плаценты.

• Оценка тяжести гестоза по шкале Савельевой 16 баллов (гестоз тяжелой степени).

• Вопросы:

• Сформулировать и обосновать диагноз при поступлении в стационар.

• Перечислить методы обязательного и дополнительного обследования беременных при гестозе.

• Перечислите принципы лечения гестоза

• Как оценивается эффективность лечения?

• Составить план лечения беременной С.

• С какой целью беременной С. назначается профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного? Какими препаратами осуществляется профилактика СДР?

• Какие препараты назначают для нормализации реологических и коагуляцнонных свойств крови беременным с гестозом.

• Какие препараты назначают для нормализации структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма при гестозе?

• Сформулировать диагноз после 7 дней лечения беременной С.

Дальнейшая тактика ведения беременности у пациентки С?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 89

1. Беременность 32 недели. Незрелая шейка матки. Гестоз тяжелой степени. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Н1Щ по гипертоническому типу. Беременность 32 недели - срок по дате последней менструации. Гестоз средней степени тяжести — оценка по шкале Yоеске-Савельевой включается в патогенез развития гестоза ХПН - оценка данных допплерометрин ХГП - аускультация, данные КТГ. Угрожающие преждевременные роды — тонизирование матки, высокая её возбудимость, данные КТГ

2. Обязательные методы:

Клинические анализы крови н мочи, суточная потеря белка с мочой, биохимический анализ (белок, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, холестерин, билирубин, АСТ, АЛТ. ЩФ, триглнцериды). Измерение диуреза, массы тела, АД на обеих руках. Дополнительные методы:

анализ мочи по Зимннцкому, Нечипоренко, проба Реберга, бак.посев мочи,
гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта, антител к XГЧ.

ЭКГ, суточное мониторирование АД, КТГ, догшлерометрия, УЗИ жизненно важных органов матери и плода, измерение ЦВД

3. 1) создание лечебно-охранительного режима

2) медикаментозная терапия, направленная на восстановление функции жизненно важных органов

3) быстрое и бережное родоразрешение

4. Критерием эффективности терапии гестоза является:

А) нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей у плода;

Б) беременность может быть пролонгирована до срока, гарантирующего роженице жизнеспособного плода, или до срока родов.

5. — Нормализация функции НДС

— гипотензивная терапия

— улучшение реологических свойств крови

— инфузионнс-трансфузионная терапия

— нормализация маточно-плацентарного кровотока

— антиоксиданты. витамины, мембрано стабилизаторы, гепатопротекторы, лекарства, влияющие на метаболизм

6. 1) срок беременности 32 недели (сурфактантная система плода не зрела), имеется угроза преждевременных родов;

2) беременность осложнилась гестозом средней степени тяжести

3) имеется плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода при
прогрессировании любого из указанных осложнении определить показания для досрочного родоразрешения (дексаметазон (в суммарной дозе 8-12 мг используемый по схемам внутримышечно или внутрь); преднизолон (60 мг/сут в течение 2 суток) способствует «созреванию» сурфактанта.

7. Дезагрегантьг. пентоксифиллин, дипиридамол, ксантинол никотинат, ацентилсалициловая кислота, антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины.

8. Антиоксиданты: витамин Е, солкосерил, актовегин; мембраностабилизаторы: эссенциальные фосфолипиды, триглнцериды, липостабил. Одновременно вводятся витамины, сигетин, проводится океигенотералия.

9. Беременность 33 недели. Гестоз тяжелой степей. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода, ЗВУР плода I степени. НЦД по гипертоническому типу.

10.10. В связи с неэффективностью проводимого лечения (нарастание тяжести гестоза, декомпенсация хронической плацентарной недостаточности) дальнейшее пролонгирование беременности представляет высокий материнский и перинатальный риск. Показано одномоментное родоразрешение операцией кесарева сечения под интубационным наркозом с последующей продленной ИВ