Беременные женщины заболевают вирусным гепатитом в 5 раз чаще, чем небер вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небер. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска. Есть несколько форм вирусных гепатитов (А, В, С, Д, ни А, ни В, Е).
Вирусный ГА: Источник инфекции - больной человек. Механизм передачи - фекально-оральный. Основные факторы передачи - вода, пища, "грязные руки", предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Массивное выделение вируса в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность - июль-август, октябрь-ноябрь. Особенность у беременных - чаще развивается латентная продрома, генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.
Клиника (А): 1) Преджелтушный период (продромальный) от 2 до 10 дней в нескольких формах - диспептической, гриппоподобной, астеновегетативной, смешанной. 2) Желтушный период - фаза нарастания, разгара и угасания - каждая фаза в среднем 7 дней. 3) Заключительный период (послежелтушный) или период реконвалесценции - выздоровления.
|
|
Вирусный ГВ: В анамнезе - переливание крови, инъекции различных препаратов при операциях, зубоврачебных вмешательствах. Возможно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном канале, во влагалище. Возбудитель ВГВ - устойчив, Источниками инфекции ВГВ больные любой формой (острой, хронической), а также "носители" НВsАg. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Преджелтушная стадия 14 дней. В этот период диспепсические проявления, аллергию, артралгии. По сравнению ВГА при ВГВ более выражена интоксикация и в том числе и в желтушном периоде. Диагноз подтверждает положительная реакция на поверхностный антиген вируса гепатита (НВsАg).
Клиника: Гепатоспленомегалия, потемнение мочи, обесцвечивание кала, очень интенсивный зуд, высокие показатели билирубина, аминотранфераз, снижение протромбина, снижение сулемовой пробы. Однако отдифференцировать ВГА и ВГВ по клинике и биохимическим данным невозможно, но течение ВГА обычно тяжелее, возможно осложнение - острая печеночная недостаточность. Если при ВГА у беременных, ребенок не подвержен инфицирования (ВГА перинатально не передается), то при ВГВ может происходить заражение плода во время родов через кожу и при заглатывания и аспирации околоплодных вод. Риск ВУИ составляет 25-50%.
Эпидемич вирусный гепатит ни А, В: Материнская летальность 20-25%. Клинические формы в зависимости от степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.. Характерная особенность- тяжелое течение во II и III триместрах беременности. В I-ом триместре беременности ни А ни В встречается редко и протекает легче. Другая особенность - развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток времени. Ранний признак ухудшения течения этого гепатита - гемоглобунурия. Появление гемоглобина в моче - первое проявление ДВС-синдрома. Тяжелая форма вирусного гепатита ни А ни В у беременных неблагоприятно влияет на плод. Дети погибают в анте- и интранатальном периодах, в течение 1-го месяца жизни. Для выживших детей отст в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.
|
|
ВГ на плод и новорожденного. Угнетения клеточных метаболических реакций, в плаценте возникают изменения, что приводит к нарушению фето-плацентарного кровообращения. Развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Значительная частота рождения недоношенных детей является причиной высокой перинатальной смертности (10-15%). При заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности (уродства, аномалии развития), а при заболевании во II и III триместрах - мертворождения. Беременные, больные ВГ, должны находится под постоянным наблюдением врача акушера-гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное прерывание беременности. При тяжелых формах ВГ спонтанное прерывание беременности может привести к ухудшению течения ВГ вплоть до развития комы и гибели больной.
Лечение в инфекционной больнице. При легких формах ВГА диета и спазмолитические средства: НО-ШПА, баралгин, метацин, свечи с новокаином и папаверином. При средней тяжести - инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 400 мл гемодеза, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл, эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в/в), витамины; во II-III триместрах беременности при тяжелой форме ВГ назначают длительное в/в капельное введение 3% раствора сернокислой магнезии. При печеночной недостаточности глюкокортикоиды - преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки в/в, или дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки в/в, рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, контрикал по 100.000 ЕД в сутки в/в, дицинон по 4-6 мл в/в, проводят плазмофорез, введение фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты.
важной задачей при гепатите считают осуществление профилактических мероприятий.
Активное выявление и изоляция больных. За беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ наблюдение - при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ - в течение 3 месяцев, каждые 15-20 дней взятие крови на НВsАg, билирубин, активность аланинаминотрансферазы. Контактным больным введение сывороточного полиглобулина или гамма-глобулина. Обследование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей НВsАg. С целью профилактики неонатального гепатита применяют гипериммунный гамма-глобулин и вакцину (вводят новорожденному в/м в течение 1-х суток, 2-я инъекция через 1 месяц). В процессе родового акта - меры в отношении туалета новорожденного.
57. Анемия беременных. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные). две группы анемий: диагностируемые во время беременности и до ее. Чаще наблюдают анемии, возникшие при беременности.
У большинства к 28-30 нед развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы и объема эритроцитов снижается гематокрит, уменьшается количество эритроцитов, падает показатель гемоглобина. Подобные изменения не отражаются на состоянии и самочувствии бер.
|
|
Этиопатогенез: причины: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения, частые роды с длительными лактационным периодом, истощающие запасы железа и других антианемических веществ в организме женщин. Анемии отмечены при ревматизме, сахарном диабете, гастрите, заболеваниях почек и инфекционных заболеваниях. При недостаточном поступлении железа в организм у беременной развивается ЖДА, Hb ниже 110 г/л. Мегалобластная анемия связана с недостатком фолатов. Одной из причин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритроцитов. У большинства женщин детородного возраста запас железа недостаточен. Отсутствие запаса железа может быть связано с недостаточным содержанием его в диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для его усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С. Все перечисленные факторы могут сочетаться между собой. анемия у беременных часто сочетается, как с акушерской, так и с экстрагенитальной патологией
Диагностика: 1) тяжесть заболевания, 2) уровня гематокрита, 3) концентрации железа в плазме крови, 4) железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. 5) исключение специфических инфекционных заболеваний, опухолей различной локализации.
Осложнения: 1) токсикозы, 2) угроза пррывания беременности. 3) преждевременные роды, 4) развивается гипотрофия. 5) асфиксияия детей 6) кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Лечение: 1) коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами, (эссециале, зиксорин, пентоксифиллин, эуфиллин).
Схема: 1) сухая белковая смесь; 2) аскорбиновая кислота; 3) метионин, 4) глюкоза по 200 мл, 5) эуфиллин; 6) метилксантины – пентоксифиллинг.
|
|
.
58. Пиелонефрит и беременность. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Заболевние при котором страдает концентрационная способность почек.
Осложения: 1) поздний гестоз, 2) невынашивание беременности, 3) внутриутробное инфицирование плода, 4) ОПН, 5) септицемия Þ бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска.
Беременные, больные П, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)
Клиника: 1) Острый П - внезапное начало заболевания, температура (39-40°С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко - в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных)). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия. В моче по Зимницкому - уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов. 2) Хр П - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована. 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:
1 степень - больные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; 2 степень - больные с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности; 3 степень - женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки. Больным 1 и 2 степени риска можно пролонгировать беременность с наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.
Лечение: 1) посев мочи и чувствительности к антибиотикам; 2) витаминизированной диеты, 3) коленно-локтевого положения на 10-15 минут; 4) сон на здоровом боку, 5) диатермия околопочечной области, 6) питье минеральных вод (Ессентуки № 20). 7) Антибиотики 8-10 дней, 8) Дезинтоксикационная терапия. 9) лечение внутриутробной гипотрофии плода – трентал + cпазмолитик + супрастин + мочегонные средства. 10) катетеризацию мочеточников как последнее средство!!!. Родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение строго по показаниям. В 10% досрочное родоразрешение, когда П + тяжелый гестоз + отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послерод периоде лечение продолжают 10 дней. 11) выписывают под наблюдение уролога.