Студопедия


Авиадвигателестроения Административное право Административное право Беларусии Алгебра Архитектура Безопасность жизнедеятельности Введение в профессию «психолог» Введение в экономику культуры Высшая математика Геология Геоморфология Гидрология и гидрометрии Гидросистемы и гидромашины История Украины Культурология Культурология Логика Маркетинг Машиностроение Медицинская психология Менеджмент Металлы и сварка Методы и средства измерений электрических величин Мировая экономика Начертательная геометрия Основы экономической теории Охрана труда Пожарная тактика Процессы и структуры мышления Профессиональная психология Психология Психология менеджмента Современные фундаментальные и прикладные исследования в приборостроении Социальная психология Социально-философская проблематика Социология Статистика Теоретические основы информатики Теория автоматического регулирования Теория вероятности Транспортное право Туроператор Уголовное право Уголовный процесс Управление современным производством Физика Физические явления Философия Холодильные установки Экология Экономика История экономики Основы экономики Экономика предприятия Экономическая история Экономическая теория Экономический анализ Развитие экономики ЕС Чрезвычайные ситуации ВКонтакте Одноклассники Мой Мир Фейсбук LiveJournal Instagram

II. СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ




I. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

(гипоактивность или инертность матки)

а/ первичная,

б/ вторичная,

в/ слабость потуг (первичная и вторичная)

III. ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

(гиперактивность матки)

IV. ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:

а/ дискоординация,

б/ гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент)

в/ циркулярная дистоция (контракционное кольцо)

г/ судорожные схватки (тетания матки)

Причины аномалий родовой деятельности многообразны, условно их можно разделить по времени их возникновения на 4 группы.

1. Факторы предрасполагающие к развитию аномалий родовой деятельности во время беременности:

· экстрагенитальные заболевания соматической природы (сердечно-сосудистая система, почки, печень), хронические инфекционные заболевания (туберкулез), нейроэндокринная патология.

· болезни половых органов (пороки развития матки, травматические и воспалительные изменения в ней, инфантилизм);

· отягощенный акушерский анамнез (нарушение менструального цикла неблагоприятное течение предыдущих беременностей и родов);

· конституционально-биологические (рост 150 см и менее, узкий таз, возраст менее 18 лет и более 30 лет при первых родах);

· профессиональные вредности, бытовые трудности и т. д.

2. Факторы действующие преимущественно в течение беременности:

· патология беременности (гестоз, многоводие, многоплодие);

· преждевременное или запоздалое наступление родов;

· пороки развития плода и его добавочных образований;

· аномалии предлежания и вставления головки;

· тазовые предлежания;

· дородовое излитие вод;

· длительный прелиминарный период;

· отсутствие готовности организма к родам;

· крупный или гигантский плод.

3. Факторы действующие в процессе родового акта:

· раннее излитие околоплодных вод;

· “плоский” плодный пузырь;

· “незрелая” шейка матки;

· патология прикрепления и отделения плаценты;

· неправильные вставления головки и положения плода.

4. Ятрогенные факторы:

· необоснованное применение родостимулирующих и обезболивающих средств.

С целью оценки характера родовой деятельности и своевременной диагностики ее нарушений за роженицей проводится тщательное клиническое наблюдение за динамикой процесса родов и повторное акушерское (наружное и влагалищное) исследования. При необходимости параллельно используются дополнительные методы исследования для регистрации сократительной деятельности матки - наружная и внутренняя гистерография.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД.

При доношенной беременности перед родами появляются боли внизу живота и поясничной области - это так называемый физиологический прелиминарный период. Он продолжается в среднем 6 часов. Постепенно боли переходят в регулярные схватки. Тонус матки не меняется, шейка матки “зрелая”, плод не страдает.




Патологический прелиминарный период отличается от нормального болезненностью сокращений матки и отсутствием структурных изменений в ее шейке.

Клиника: проявляется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности схваткообразными болями внизу живота, в области крестца, в пояснице, продолжающимися более 6 часов, сопровождающимися нарушением суточного ритма сна и бодрствования, утомлением женщины и появлением признаков внутриутробного страдания плода.

При объективном исследовании тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента, предлежащая часть плода располагается высоко, части плода плохо пальпируются.

При влагалищном исследовании повышен тонус мышц тазового дна, влагалище сужено, шейка матки “незрелая”. Отсутствуют структурные изменения, не происходит ее раскрытия.

Гистерография: схватки неодинаковой силы и продолжительности с разными интервалами, отмечается нарушение тройного нисходящего градиента.

Дифференциальный диагноз: патологический прелиминарный период следует дифференцировать с первичной слабостью родовой деятельности. Для последней характерно то, что схватки носят регулярный характер, несмотря на то, что они слабой интенсивности или достаточной силы, но редкие, все таки отмечается динамика раскрытия шейки матки. Тонус матки нормальный или снижен.

Лечение заключается в коррекции сократительной деятельности матки путем нормализации нарушенных корково-подкорковых и нейро-эндокринных взаимоотношений, что способствует биологической подготовки организма к родам и таким образом нормализует сократительную функцию матки.



Выбор метода лечения зависит от степени “зрелости” шейки матки.

При “зрелой” шейке матки:

1. Электроанальгезия и иглорефлексотерапия, а при отсутствии эффекта внутримышечное введение промедола (2% раствор 1 мл) или пипольфена (2,5% раствор 2 мл) или димедрола (1% - 1 мл) внутримышечно.

2. Эстрогенные гормоны фолликулин 0,1% раствор (20 000 ЕД) или синестрол 2% - 10-20 мг 2 раза в день через 12 часов внутримышечно.

При “незрелой” шейке матки:

1. Седуксен в дозе 10 мг внутримышечно или внутривенно на 20 мл 0,9% - изотонического раствора натрия хлорида.

2. Эстрогены в той же дозировке.

3. Спазмолитики - нош-па (2% - 2 мл), баральгин (5 мл), апрофен (1% - 2 мл)

4. в-миметики (партусистен, гинипрал, бриканил).

Методика введения 0,5 мг разводят в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно со скоростью 6 - 12 капель в мин в течение 2 - 3 ч.

При отсутствии эффекта от проводимого лечения у рожениц с отягощенным акушерским анамнезом, крупным плодом, тазовом предлежании плода, аномалиях развития половых органов, у первородящих старше 30 лет и при появлении признаков внутриутробного страдания плода показано родоразрешение путем кесарева сечения.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Определение: - это такое состояние при котором интенсивность, продолжительность и частота схватки недостаточна, а потому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода, при его соответствии размерам малого таза, идет замедленными темпами.

Частота слабости родовой деятельности составляет 7 -10 %.

Характеризуется затяжными родами. Слабость родов может возникать с начала появления родовой деятельности - первичная и после некоторого периода нормальных сокращений матки, что обычно наблюдается в конце 1, при раскрытии шейки матки до 5 - 6 см и более и начале 2 периода родов - вторичная слабость. Слабость потуг (первичная или вторичная) - характеризуется тем, что при полном раскрытии шеечного канала возникновение потуги не способствует продвижению головки по родовому каналу вообще или продвижение происходит замедленными темпами, вследствие недостаточности (слабости) мышц брюшного пресса, утомления, или несоответствия головки размерам таза женщины.

Слабость родовой деятельности чаще наблюдается у первородящих (85%). У некоторых рожениц в процессе родов один вид аномалий родовой деятельности может смениться другим (бурная родовая деятельность слабостью и наоборот). Слабость родовой деятельности могут возникать в результате, как недостаточности импульсов вызывающих родовую деятельность так и неспособности матки воспринимать эти импульсы или отвечать на них сокращением недостаточной силы.

Можно отметить несколько вариантов клинического течения слабости сокращения миометрия.

1. Снижение силы каждого сокращения матки. При этой патологии может сохраняться ритм сокращения матки, однако для перемещения плода по родовому каналу и раскрытия шейки матки требуется значительно больше времени, чем при нормальных родах. У части рожениц данная патология может сочетаться с изменением ритма сокращений матки, что указывает на нарушение возбудимости нервно-мышечных структур органа.

2. Снижение тонуса мышечных структур и слабость сократительной функции - такое сочетание характерно для первичной слабости родовых сил. При этом все отделы матки вовлекаются в процессы сокращения в короткие, не совпадающие один с другим промежутки времени, не оказывая существенного влияния на раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу.

3. Вторичная слабость сократительной функции матки у большинства женщин характеризуется утомлением мышечных структур матки. При развитии утомления нарастает несоответствие между механической активностью и биоэнергетическими процессами обеспечивающими сократительную функцию органа. Клинически вторичная слабость проявляется сначала снижением силы сокращения матки, затем урежением частоты схваток с последующей почти полной инертностью.

4. Инертность матки в родах - состояние, при котором слабость заканчивается полным прекращением сократительной деятельности органа и потерей реакции на препараты утеротонического действия. Матка рожениц крайне слабо или совсем не реагирует на механические раздражители.

Таким образом, первичная слабость родовых сил чаще развивается на фоне гипотонии матки, вторичная, как правило, - на фоне нормального тонуса матки и чаще наблюдается при несоответствии размеров таза и плода, стенозах влагалища, неправильных положениях плода, опухолях в малом тазу, а так же в результате усталости, утомления, нарушения синтеза и ресинтеза белков, прекращения выделения окситоцина или повышения активности окситоциназы, снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности.

Клиническая картина характеризуется: удлинением родового акта. Схватки, в самом начале интенсивные и продолжительные и ритмичные, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются. Происходит замедление темпов сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева, наблюдается длительное стояние предлежащей части во входе малого таза. В ряде случаев схватки совершенно прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или прекращается при соответствии его размеров с размерами таза. Общая продолжительность родов увеличивается, роженица утомляется, появляются признаки внутриутробного страдания плода.

Диагноз основывается на приведенной выше клинической картине и должен быть поставлен после наблюдения за роженицей в течение 4 ч в периоде раскрытия шейки матки, и в течение 1 часа - в потужном периоде, а так же повторного наружного акушерского и влагалищного исследований. А при использовании современных методов диагностики в течение 1 - 2 ч.

Дифференциальный диагноз следует проводить с патологическим прелиминарным периодом, дистоцией шейки матки дискоординированной родовой деятельностью, клиническим несоответствием между размерами таза и головки плода.

Осложнения: роды при слабости схваток всегда протекают более длительно, чем нормальные роды. У большинства рожениц со слабостью родовой деятельности происходит несвоевременное излитие вод. Длительное течение родов и несвоевременное излитие вод увеличивают вероятность развития эндометрита в родах и послеродовой инфекции. Частота ее при нарушениях родовой деятельности в 6 раз больше, чем при физиологических родах, даже при условии проведения комплекса профилактической антибактериальной терапии.

Слабость родовых сил обусловливает замедленное продвижение плода по родовому каналу, что влечет за собой сдавление мягких тканей родовых путей, гипоксию и родовую травму плода. Сопутствующие слабости родовой деятельности патологические состояния матери и плода вынуждают акушера более чем в 9 раз чаще прибегать к оперативным методам родоразрешения - кесареву сечению, акушерским щипцам.

У каждой третьей роженицы со слабостью родовой деятельности возникает патологическая кровопотеря в родах или раннем послеродовом периоде.

ЛЕЧЕНИЕ

Прежде чем начать корригирующую терапию, т.е. определить вести ли роды через естественные родовые пути, следует сопоставить факторы риска развития тяжелых осложнений для матери и плода. Учесть данные анамнеза, оценить соразмерность головки плода и таза матери, состояние плода, выявить соответствие биомеханизма родов.

При большом риске рождения больного, травмированного ребенка или мертворождения необходимо пересмотреть план ведения родов в пользу кесарева сечения.

Стимуляцию родовой деятельности не проводят роженицам при преждевременных родах, хронической гипоксии плода, у первородящих старше 30 лет.

Перед началом лечения слабости родовой деятельности, необходимо установить возможные причины этого состояния и применить меры к их устранению. Роженицам необходимо создать лечебно-охранительный режим. Для этого, прежде всего, необходимо внимательное, чуткое отношение персонала. А если у роженицы выражено чувство страха, беспокойства, целесообразно назначение транквилизаторов. Следует следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника.

При затяжных родах (более 12 ч.) прежде, чем приступить к родостимуляции, роженице необходимо предоставить сон-отдых. Для этого используют промедол 2% раствор 1 мл, седуксен (реланиум), димедрол. Сон наступает через 3-8 мин и длится 1 - 2 часа. Во время сна схватки продолжаются и зачастую даже нормализуются. Тогда отпадает необходимость в последующей родостимуляции.

В комплексном лечении слабости родовой деятельности хорошо зарекомендовали себя и b-адреномиметики. Их применение приводит к полному токолизу в течение 45 - 120 мин и возобновлению сократительной деятельности через 10 - 30 мин. Бриканил и партусистен можно давать перорально по 5 мг, алупент вводится внутримышечно в дозе 0,5 мг или внутривенно капельно по приведенной выше схеме. Введение прекращают сразу же при наступлении токолиза.

Если слабость родовых сил диагностирована у не утомленной женщины, необходимо определить клинический вариант течения слабости с учетом “зрелости” шейки матки.

При гипотонии матки и “незрелой” шейке необходимо подготовить нервно-мышечный аппарат матки к предстоящей активной деятельности. Это достигается введением фона готовности или энергетического фона: в мышцу вводят эстрогены (синестрол, фолликулин) в количестве 20 000 ЕД обычно с 0,5 мл наркозного эфира трижды через 1 ч. и внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 5 мл 5% раствора витамина С и 20 мл 40% раствора глюкозы. Родостимуляцию необходимо начинать через 3 - 3,5 час после начала введения эстрогенов, когда они достигают максимальной концентрации.

Противопоказаниях для родостимуляции: наличие несоответствия между размерами плода и таза, при симптомах угрожающего разрыва матки, наличии перенесенных ранее тяжелых гнойно-септических заболеваний половых органов, неправильном положении, гипоксии плода.

Наиболее признанные препараты применяемые для стимуляции: окситоцин, простагландины и их сочетание.

Окситоцин

Откситоцин-гормон задней доли гипофиза. Точкой приложения является клеточная мембрана. Вызывает усиление биосинтеза простагландинов, способствует накоплению кальция в клетке.

Методика: 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы, раствор вводят капельно начиная с 6-8 капель в 1 мин. Если при наблюдении за роженицей не отмечено повышенной чувствительности к препарату, то каждые 5-10 мин прибавляют по 5 капель до достижения эффекта (4-5 схваток за 10 мин), но не более 40 капель в минуту. Введение препарата продолжают в течение всего родового акта и первые 15 мин после родов. Введение окситоцина необходимо сочетать со спазмолитиками и анальгетиками (но-шпа, баральгин, апрофен). Перед началом введения показана амниотомия для профилактики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и эмболии околоплодными водами, и для выраженного действия. За 15 - 20 мин до начала родоусиления показано введение 10 мг седуксена с целью медикаментозной защиты плода. Доза окситоцина в коррегируется в зависимости от массы женщины: до 70 кг - 1 мл (5 ЕД), до 80 кг - 1,5 мл (7,5 ЕД), более 80 кг - 2 мл (10 ЕД).

Слабость родовой деятельности почти всегда ухудшает состояние плода (ацидоз, гипоксия, отек мозга), поэтому наряду со стимуляцией необходимо проводить профилактику асфиксии плода (кислородотерапия, введением роженице сигетина 1% раствор 2-4 мл вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы).

При отсутствии эффекта от введения окситоцина в течение 1-2 ч. родостимуляцию следует прекратить. И пересмотреть план ведения родов, в пользу кесарева сечения.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ.

Для стимуляции родовой деятельности в основном применяются синтетические аналоги простагландинов Е (простенон) и F (энзапрост).

Механизм действия: простагландины вызывают высвобождение биологически активного ацетилхолина и усиления его синтеза, обладают способностью сенсибилизировать миометрий к окситоцину и потенцировать его действие. Преимуществом простагландинов является способность возбуждать родовую деятельность в любые сроки беременности при “незрелой” шейке матки. Кроме того они в отличии от окситоцина, не оказывают гипотензивного и антидиуретического действия, что дает возможность применять их для родовозбуждения там, где окситоцин противопоказан или неэффективен.

МЕТОДИКА: 5 мг ПГ F2а (или 0,5-1,0 мг ПГ Е2) разводят в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или глюкозы. Введение начинают с 8-10 капель в 1 мин, и каждые 10-15 мин прибавляют по 5 капель. Скорость введения не должна превышать 40 капель в 1 мин.

При введении ПГ возможны побочные действия в виде тошноты, реже рвоты, диареи.

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОКСИТОЦИНА И ПРОСТАГЛАНДИНОВ.

Разводят в растворе глюкозы по 2,5 мг ПГ F2а и 2,5 ЕД окситоцина. Скорость введения аналогична применению чистого окситоцина.

Немедикаментозные методы лечения:

Наибольшее распространение получили иглорефлексотерапия и электроакупунктура обладающие наибольшей активностью в начале развития клинической картины заболевания.

С помощью акупунктуры можно корригировать базальный тонус матки, активизировать работу ее нижнего сегмента, повысить скорость раскрытия маточного зева. Электроакупунктуру применяют каждые 15 - 20 мин.

Значительное место в лечении слабости родовой деятельности принадлежит электростимуляции матки, которую лучше проводить внутренним методом с использованием биполярного электрода, расположенного на задней губе шейки матки, 1 раз в течение 40 - 60 мин. При утомлении роженицы электростимуляцию проводят после предоставления ей медикаментозного сна.

При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в период раскрытия, лечебная тактика та же, что и при первичной слабости. Если родовая деятельность остается слабой назначают стимуляцию окситоцином. При высокой или регидной промежности производят перинеотомию.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и появлении угрозы асфиксии плода, угрозы инфекции или травмы родовых путей прибегают к наложению акушерских щипцов.

Профилактика.

Выделение группы риска: женщины с инфантилизмом, перенесшие различные воспалительные заболевания гениталий в анамнезе, первобеременные старше 30 лет, имеющие аномалии родовой деятельности в анамнезе, беременные с ожирением. Женщин этой группы целесообразно госпитализировать за 2 нед до родов. Добавочно назначать галаскорбин, который улучшает энергетические процессы в миометрии, линетол. При “незрелой” шейке матки - проводят подготовку путем создания фона готовности: эстрогены, глюкоза, витамины, электроанальгезию, препараты К и кальция. Рациональным методом профилактики является физиопрофилактическая подготовка беременной к родам, медикаментозное обезболивание родов.

ДИСКОРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

(Дискоординированная сократительная деятельность матки (ДСДМ))

Этот вид аномалии родовой деятельности является вариантом гипертонических расстройств сократительной деятельности матки. При дискоординации сокращения начинаются не с углов, а с нижнего сегмента, либо имеют место не координированные сокращения правой и левой половин матки.

Развитию ДСДМ часто предшествуют патологический прелиминарный период и несвоевременное излитие вод. Различают первичную и вторичную ДСДМ.

Вторичная ДСДМ возникает вследствие препятствий раскрытию шейки матки: плоский плодный пузырь, узкий таз, крупный плод. При ДСДМ нарушен тройной нисходящий градиент происходит одновременное сокращение продольных и поперечных мышц матки, отсутствует активное расслабление мышечных пучков, расположенных поперечно, циркуляторно, спиралевидно, схватки развиваются на фоне повышенного базального тонуса матки.

При этом роженица жалуется на резкие боли в поясничной области, а раскрытие шейки матки происходит очень медленно или же достигнув 4-6 см дальше не прогрессирует. Плод почти не продвигается по родовым путям.

Клиника: отмечается гипертонус нижнего сегмента матки, отсутствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз к началу родов или даже в активную фазу родов. затруднение пальпации предлежащей части плода из-за гипертонуса матки, дистоция шейки матки в родах, в схватку отмечается уплотнение всей шейки матки или отдельного участка (симптом Шиккеле); овоидная, вытянутая форма матки, плотно охватывающая плод; спастический характер схваток: неравномерные (от 2 до 7), частые (6 - 7 за 10 мин); резкая болезненность схваток, роженица беспокойна мечется, кричит; преимущественные жалобы на разламывающие боли в области крестца и поясницы; ощущение боли сохраняется между схватками; ранние потуги; образование родовой опухоли. Дагностика основывается на указанной клинической картине.

Необходимо указанный вид аномалий родовой деятельности дифференцировать с ригидностью шейки матки, клиническим несоответствием.

Лечение: применение стимулирующих средств противопоказанно. Необходимы седативные и спазмолитические средства. Хороший эффект наблюдается при применении b-миметиков: партусистен, гинепрал. Препараты этой группы обладают способностью нормализовать нарушенные взаимоотношения в миометрии. Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, баральгин).

СЛИШКОМ СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Она характеризуется чрезмерно бурными схватками, быстрым сглаживанием шейки, бурными потугами, что приводит к сокращению родов на 1 - 3 час. Такие роды называются стремительными. Они чреваты большими опасностями, как для матери так и для плода, так как могут привести к глубоким разрывам мягких тканей родовых путей, к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты или к нарушению ее отслоения с последующим развитием гипо или атонического кровотечения. Для плода стремительные роды часто заканчиваются его травмой или асфиксией.

При поступлении в родильный дом роженицы с бурной родовой деятельностью ее укладывают на бок, противоположной позиции плода, от очистительной клизмы воздерживаются. Прием родов осуществляется под наркозом для ослабления потуг, в положении роженицы на боку.

ТЕТАНИЯ МАТКИ

Это очень редкая аномалия родовой деятельности. Она развивается при наличии механических препятствий для продвижения плода, при передозировке родостимулирующих средств, при необоснованных попытках оперативного родоразрешения. При тетании матка не расслабляется и постоянно находится в состоянии гипертонуса.

Независимо от причины, вызвавшей тетанию матки, для снятия ее роженице прежде всего дают наркоз, и если есть показания к родоразрешению, под наркозом производят это способом, соответствующей конкретной акушерской ситуации.

Причины развития аномалии родовой деятельности.

1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение;

2. Нарушение нейрогуморальных факторов регуляции родовых сил.

3. Эндокринные, обменные нарушения, органические заболевания нервной системы, инфекционные заболевания.

4. Пороки развития матки, травматические и воспалительные изменения в ней, инфантилизм, нарушение биоэнергетических процессов в маточной мускулатуре.

5. Механические препятствия к рождению плода (анатомически и клинически узкий таз, неправильное положение плода, опухоли).

6. Многоводие, многоплодие, несвоевременное излитие вод, переношенная беременность.

7. Необоснованное применение родостимулирующих и обезболивающих средств.






Дата добавления: 2014-02-02; просмотров: 2462; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ


Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете??? 8346 - | 7276 - или читать все...

Читайте также:

  1. I. По принципу деловой организации предпринимательской деятельности
  2. I. Самоопределение к деятельности
  3. I. Сущность диагностического анализа финансово-хозяйственной деятельности коммерческой организации
  4. II. Начало политической деятельности Ганди. Первая кампания гражданского неповиновения
  5. II. Этапы и система показателей предварительного (экспресс)-диагностического анализа финансовой несостоятельности. I. Сущность диагностического анализа финансово-хозяйственной деятельности коммерческой организации
  6. III. Проявление познавательной деятельности обучаемых на занятии и управление ею
  7. IV. Государственное регулирование страховой деятельности
  8. Ly — субъективная ценность успеха в некото­рой деятельности
  9. А. Законодательное обеспечение деятельности Губернатора области и Правительства Курганской области
  10. Абсолютные показатели. Показатели деятельности фирмы
  11. Автоматизированное рабочее место (АРМ) специалиста. Повышение эффективности деятельности специалистов с помощью АРМов


 

18.206.194.83 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.


Генерация страницы за: 0.011 сек.