Изменения половой системы у беременной женщины

Во время беременности наиболее выраженные изменения происходят в матке. Изменяется величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки.
Размеры матки увеличиваются в течение всей беременности за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон, а также за счет роста вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и аргирофильного "каркаса". Длина небеременной матки составляет 7-8 см, к концу беременности она увеличивается до 37-38 см. Поперечный размер матки возрастает с 4-5 см до 25-26 см. Масса матки увеличивается с 50 г (вне беременности) до 1000-1500 г в конце беременности (без плодного яйца). Каждое мышечное волокно удлиняется в 10-12 раз и утолщается в 4-5 раз.
Стенки матки достигают наибольшей толщины к концу первой половины беременности (3-4 см). В более поздние сроки размеры матки увеличиваются в основном за счет растяжения ее стенок плодом, околоплодными водами, плацентой. Разрастается и разрыхляется соединительная ткань, увеличивается количество эластических волокон. Все это приводит к размягчению матки, увеличивает ее пластичность и эластические свойства. Изменяется не только величина матки, но и форма.

Она приобретает определенный тонус и способность отвечать сокращением на раздражение. Слизистая оболочка матки подвергается определенной перестройке и называется децидуальной (отпадающей) оболочкой. Трансформируется сосудистая сеть матки: артерии, вены и лимфатические сосуды расширяются и удлиняются; образуются новые сосуды. Изменяется структура нервных элементов матки: увеличивается их число, происходит гипертрофия и образование новых чувствительных рецепторов, по которым передаются импульсы от плода в ЦНС матери.

В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены слабее, чем в теле матки. Соединительная ткань разрыхляется, число эластических волокон увеличивается. До IV месяца беременности плодное яйцо находится в полости матки. С IV месяца нижний полюс плодного яйца помещается в перешейке. Перешеек растягивается.

В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле. Процессы гипертрофии в ней выражены незначительно. Количество эластических волокон увеличивается, соединительная ткань разрыхляется. Происходит резко выраженное увеличение сосудистой сети (особенно венозной). Шейка матки напоминает губчатую (кавернозную) ткань. Из-за застойных явлений шейка матки становится отечной, синюшной. Шеечный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка). По мере прогрессирования беременности в 2 и более раза увеличивается количество актомиозина, главным образом в мускулатуре тела матки. АТФ-активность актомиозина снижается, что создает условия для донашивания беременности и накопления веществ, необходимых для нормального течения родовой деятельности.

В мышце матки прогрессивно повышается содержание фосфорных соединений. К концу беременности уровень общего фосфора увеличивается на 71,5%, кислоторастворимого - на 103,8% и белкового - на 16% по сравнению с содержанием этих соединений в небеременной матке. В мышце матки накапливаются креатинфосфат и гликоген, количество которых в несколько раз выше, чем вне беременности.

С прогрессированием беременности в миометрии накапливаются биологически активные вещества: серотонин, катехоламины и др. Серотонин - антагонист прогестерона и синергист эстрогенных гормонов. Его максимальное содержание в матке и в плаценте наблюдается к моменту родов. Возбудимость матки в первые месяцы беременности снижается. По мере прогрессирования беременности она возрастает, достигая максимума к концу беременности. Нерегулярные слабые сокращения матки наблюдаются на протяжении всей беременности, оставаясь для женщины подпороговыми. Они способствуют кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в матке. К концу беременности сократительная деятельность матки усиливается. При графической регистрации появляются большие волны сокращений, которые самой женщиной могут не ощущаться.

Связки матки удлиняются и утолщаются, что способствует удержанию матки в правильном положении как во время беременности, так и в родах. Наибольшей гипертрофии подвергаются круглые маточные и крестцово-маточные связки. Круглые маточные связки прощупываются во время беременности через переднюю брюшную стенку в виде плотных тяжей. В зависимости от места прикрепления плаценты меняется расположение круглых маточных связок. При прикреплении плаценты на передней стенке матки круглые маточные связки идут параллельно или расходятся книзу. При расположении плаценты на задней стенке матки круглые маточные связки сходятся книзу.

Маточные трубы утолщаются из-за гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере прогрессирования беременности меняется положение маточных труб: они опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки. Яичники несколько увеличиваются в размерах. С ростом срока беременности они перемещаются из малого таза в брюшную полость. Циклические изменения в яичниках прекращаются.

Во время беременности происходит усиление кровоснабжения влагалища и гипертрофия его мышечных и соединительнотканных элементов. Влагалище удлиняется, расширяется, резче выступают складки слизистой оболочки. Слизистая оболочка становится синюшной. Реакция влагалищной среды кислая, в содержимом влагалища преобладают палочки Дедерлейна (I-II степень чистоты). Наружные половые органы во время беременности разрыхляются. Слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной.

4) Ведение 1 периода родов. Показания к амниотомии и медикаментозному обезболиванию.

Наружное акушерское исследование позволяет определить положение, позицию и вид расположения плода, предлежащую часть и характер ее вставления в малый таз. При этом производится определение массы плода, оценива­ется состояние брюшного пресса, наружных половых органов, промежности.

Наружное акушерское исследование проводится регулярно в течение первого периода родов, не реже, чем через каждые 2 ч. В динамике определяются характер продвижения головки по родовому каналу, состояние нижнего сегмента матки, контракционного кольца. По мере раскрытия шейки матки нижний сег­мент ее истончается, контракционное кольцо поднимается все выше над лоном, дно матки приближается к мечевидному отро­стку, как в 39 недель беременности. Производится подсчет схва­ток и их оценка по параметрам, устанавливается характер и продолжительность расслабления матки между схватками.

Влагалищное исследование позволяет более тщательно определить состояние родовых путей, соотношение головки плода и костного таза женщины, динамику продвиже­ния по нему головки.

При влагалищном исследовании выясняется состояние мышц тазового дна, влагалища (рожавшая, нерожавшая женщи­на, податливость, наличие рубцовых изменений), шейки матки (длина, консистенция, степень раскрытия, края зева по податли­вости, консистенции, толщине, наличию ригидности), плодного пузыря и предлежащей части. При сохраненном плодном пузы­ре оцениваются плотность его оболочек, наличие и количество передних околоплодных вод, напряжение пузыря во время схва­ток, прочность его соединения со стенками матки. Определяется состояние внутренних поверхностей костей таза, в какой степе­ни они заняты головкой плода. Уточняются характер стояния в тазу головки (предлежащей части), направление сагитального шва и расположение родничков, ведущая точка, степень плот­ности костей черепа плода, наличие петель пуповины или ручки плода рядом с предлежащей частью (особенно при подвижной головке). В заключение при влагалищном исследовании опреде­ляется размер диагональной конъюгаты.

Влагалищное исследование производится при поступлении роженицы в стационар, после излития околоплодной жидкости, при отклонениях в динамике родовой деятельности и необходи­мости медикаментозной их коррекции, по другим показаниям. Поскольку при проведении влагалищных исследований имеется инфицирования, частота их должна быть максимально ограничена, соблюдены правила асептики и антисептики.

Оценка состояния плода производится по характеру его движений, выслушиванию сердцебиения, цвету околоплодной жидкости (после вскрытия плодного пузыря), а также специальными методами исследования (амниоскопии, по­казатели КОС из предлежащей части плода, КТГ, ЭКГ, УЗИ и др.). При должной технической оснащенности пе­ринатальная технология предусматривает мониторинговое на­блюдение с компьютерной интегрированной оценкой всех пока­зателей.

В любых условиях всегда доступно прослушивание сердце­биения плода, которое должно проводиться в первом периоде родов каждые 10-15 мин. При этом определяются частота (120- 160 ударов в 1 мин в норме), ритм (ритмичное в норме), ясность тонов (ясные в норме) сердца.

При оценке общего состояния роженицы регулярно подсчитывается частота пульса, измеряются АД и температура тела, учитываются жалобы. Особое внимание об­ращается на функцию органов выделения; мочеиспуска­ние и очищение прямой кишки. Переполненные мочевой пузырь и прямая кишка препятствуют нормальным ро­дам. Поэтому мочеиспускание (или катетеризация) должно иметь место каждые 2 - 3 ч и очистительная клизма каждые 10 -12 ч (при отсутствии спонтанного акта дефекации). После каж­дого акта мочеиспускания и дефекации обязателен гигиениче­ский туалет наружных половых органов и промежности. На­блюдение за состоянием плодного пузыря и излитием околоплодной жидкости является весь­ма существенным при ведении первого периода родов. Оно пре­дусматривает регулярный контроль выделений из влагалища при наружных осмотрах и оценку плодного пузыря при влага­лищных исследованиях.

Контроль характера родовой деятельности осу­ществляется путем подсчета схваток при наружных осмотрах, пальпации живота (матки), с помощью наружной гистерографии, внутренней токографии, ведения партограммы. Акушерка обязана проводить психотерапевтическую терапию и обучать роженицу правильному пове­дению во время родов.

Показания к амниотомии:
1. Перенашивание беременности
2. Тяжелый поздний гестоз.
3. Резус-конфликт
4. Патологический прелиминарный период.
5. Слабая родовая деятельность.
6. Плоский плодный пузырь.
7. Низкое предлежание плаценты.
8. Многоводие.

Показания к медицинскому обезболиванию:
1. повышение артериального давления;

2. чрезмерно болезненные, но неэффективные схватки, которые не приводят к раскрытию шейки матки;

3. у мамы слишком узкий таз, а ребенок очень крупный;

4. низкий болевой порог;

5. очень долгие роды;

6. необходимость сложных акушерских манипуляций.