Ведение II периода родов

В периоде изгнания все системы женского организма испытывают максималь­ную нагрузку (сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная, мышечная и др.). Во время продвижения плода по родовому каналу частые и продолжительные поту­ги приводят к снижению доставки кислорода, что предъявляет высокие требо­вания к плоду. Поэтому наблюдение за роженицей должно быть усилено.

Необходимо следить за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, частотой и характером пуль­са, артериальным давлением. В периоде изгнания продолжается наблюдение за х а рактррпм род_овой деятельности: частотой, силой и продолжи­тельностью схваток и потуг. Особое внимание обращают на состояние нижнего сегмента матки: нет ли его перерастяжения и болезненности. Определяют высо­ту стояния пограничного (контракционного) кольца, напряжение круглых ма­точных связок. Оценивают состояние наружных половых органов: не отекают ли они. Обращают внимание на характер выделений из влагалища. Окраска око­лоплодных вод меконием свидетельствует о гипоксии плода. Появление кровя­нистых выделений может указы ать на травматизацию родовых путей.

Темп продвижения головки плода по родовому каналу определяют с помо­щью четвертого приема Леопольда—Левицкого и методом Пискачека, а в необ­ходимых случаях прибегают к влагалищному исследованию.

Различают следующие этапы прохождения головки плода по родовомуканалу: головка плода прижата ко входу в малый таз (рис. 57), головка фиксирована малым сегментом во входе в таз (рис. 58, а) головка фиксирована большим сегментом во входе в таз или головка в широкой части полости малого таза (рис. 58, i), головка в узкой части полости малого таза (рис. 58, б) и головка на тазовом дне или в плоскости выхода из малого таза (рис. 58, г).

Данные о положении головки в малом тазу, определяемые при наружном и влагалищном исследовании, представлены в табл. 11.

При физиологическом течении II периода родов головка плода не должна сто­ять в одной плоскости малого таза большим гегментом свыше 2 ч, ибо весь период изгнания не должен продолжаться дольше 2 ч для первородящих и 1 ч для повтор­нородящих. Более длительное стояние головки в одной и той же плоскости может быть связано либо с ослаблением родовой деятельности, либо с препятствиями со стороны костного таза. При длительном стоянии головки, фиксированной большим сегментом во входе в таз, может наступить сдавление мягких тканей родовых путей, стенки мочевого пузыря. Вследствие нарушения кровообращения возможно обра­зование пузырно-влагалищных и шеечно-влагалищных свищей.

Сердечные тоны плода в периоде изгнания выслушивают после каж­дой потуги, так как опасность гипоксии плода в этот период значительно боль­ше, чем в I периоде. При аускультации сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм и звучность их. Записи в истории родов о частоте сердцебиения плода делают каждые 10—15 мин.

Прием родов.Прием родов проводят на специальной кровати Рахманова, хорошо приспособленной для этого. Эта кровать выше обычной (удобно оказы­вать помощь во II и III периодах родов), состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть приподнят или опущен. Ножной конец может быть задви­нут. Кровать имеет специальные подставки для ног и «вожжи» для рук. Матрац для такой кровати состоит из трех частей (польстеров), обтянутых клеенкой (что облегчает их дезинфекцию). Для того чтобы были хорошо видны наруж­ные половые органы и промежность, убирают польстер, расположенный под ногами роженицы. Роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согну­ты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим достигается полусидячее положение, при котором ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует более легкому продвижению головки плода через родовой канал и облегчает потуги. Чтобы усилить потуги и иметь возможность их регулировать, роженице реко­мендуют держаться руками за край кровати или за специальные «вожжи».

Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:

1) индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчатобумаж­ные пеленки), нагретый до 40 °С;

2) индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки ново­рожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, мар­левая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 клеенчатых брасле­та, катетер или баллон для отсасывания слизи.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Акушерка, принимаю­щая роды, моет руки, как перед полостной операцией, надевает стерильный халат и стерильные перчатки. На ноги роженице надевают стерильные бахилы; бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простыней, конец которой подкладывают под крестец.

Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, характером потуг и сердцебиением плода. К приему родов приступа­ют во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие, кото­рое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежнос­ти». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внут­ричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей (промеж­ности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роженицы.

-Первый момент— воспрепятствование преждевременному разгибанию го-ловки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного пред-лежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавливается тка­нями родового канала сама головка. Задерживая разгибание головки, принимаю­щий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоя­нии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).

Для того чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому каналу (рис. 59).

Ягппрпй момент — выведение головки из половой щели вне потуг. Цель этого момента — как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возмож­но вне потуг, а не на высоте их.

Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся голов­кой. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки (как описа­но в первом моменте).

Чередование первого и второго моментов ручного пособия осуществляется до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми. Растяжение промежности и сдавливание головки быстро нарастают. Повышает­ся опасность травмы промежности и травмирования головки плода.

С этого времени приступают к третьему моментуоказания ручного посо­бия — уменьшению напряжения промежности. Цель этого мероприятия — сде­лать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, «заимствованных» с соседних областей (ткани больших половых губ). Благо­даря этому уменьшается сила давления мягких тканей промежности на голов­ку, что способствует бережному ее рождению. Кроме того, повышается сопро­тивляемость тканей промежности на разрыв из-за улучшения в ней крово­обращения.

Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца «плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец — к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверия влагалища. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших поло­вых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонь этой же руки бережно поддерживает промежность, придавливая ее к прорезы­вающейся головке. Поскольку напряжение промежности уменьшается, кровооб­ращение в ней восстанавливается, а следовательно, повышается сопротивляе­мость тканей на разрыв (см. рис. 59, б).

Левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают ее стре­мительное продвижение.

Четвертый момент — регулирование потуг. Этот момент пособия осуществля­ется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Угроза разрыва промежности и чрезмерного (давления головки максимально возрастают. В это время необходимо умело регулировать потуги — выключать или ослаблять их, когда они нежелательны, и вызывать их при необходимости. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фик­сируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто ды­шать: в таком состоянии невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани Бульварного кольца. Левая рука в это время медленно припод­нимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над промежностью показы­вается сначала лоб, затем личико и подбородок.пятый момент— освобождение плечевого пояса и рождение туловища пло­да. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом со­вершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во вре­мя прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковому сочленению и осторожно сводят промеж­ность с заднего плечика. Если плечики самостоятельно не рождаются, головку захватывают руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода). При этом головку вначале отклоняют кзади от проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико (рис. 59, в). После этого левой рукой захватывают головку плода и приподнимают ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой сдвигают промежность с заднего плечика и береж­но выводят его из половой щели (чтобы не нарушить целость ключицы плода и промежности). После освобождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способствует его быстрому и бережному рождению (рис. 59, г).

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), необходимо провести перинеотомию, ибо резаная рана заживает лучше, чем рваная с разможженными краями. Перинеотомия производится также при гипоксии внутриутробного пло­да, при высокой или рубцово-измененной промежности.

ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО^ ПЕРИОДА РОДОВ

Последовый период начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий по времени период родов, но он очень опасен из-за возможности кровотечения из матки.

Последовый период ведется активно-выжидательно. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых обо­лочек, пульсом, артериальным давлением; учитывают жалобы роженицы (голо­вокружение, головная боль).

Чтобы не нарушать процессы сокращений матки и отслойки плаценты, опо­рожняют мочевой пузырь сразу после рождения ребенка путем его катетериза­ции. Женщину укладывают на стерильное судно или подставляют почкообраз-ный тазик для учета кровопотери.

Врач или акушерка осуществляют постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. Суще­ствует ряд симптомов, связанных с изменением формы и положения матки и с состоянием пуповины.

Признак Шредера.Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образует­ся мягкое подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.

Признак Кюстнера—Чукалова.При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивает­ся во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной (рис. 60). '

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и более.

Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощу­тить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места лигатуры (зажи­ма). Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки.

Признак Клейна.Роженице предлагают потужиться. Если плацента отдели­лась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то она втягивается во влагалище.

Признак Микулиъа—Радецкого.После отслойки плаценты послед может опус­титься во влагалище, и роженица ощущает позыв на потугу.

Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Оценивая эти признаки, врач ре­шает, отделилась или нет плацента от стенки матки. Обычно об ее отделе­нии судят не по одному признаку, а по сочетанию 2—3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера—Чу-калова.

Если при очередной проверке вы­являются положительные признаки отделения плаценты, роженице пред­лагают потужиться, и послед рожда­ется самостоятельно. Если послед самостоятельно не рождается, то при­бегают к его выделению ручным спо­собом. Существует несколько таких способов.

Способ Абуладзе. После опорож­нения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеи­ми руками в продольную складку, что­бы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роже­нице предлагают потужиться. Отде­лившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значитель­ного уменьшения объема брюшной полости (рис. 61).

Способ Креде—Лазаревига.Если по­след не родился после применения способа Абуладзе, прибегают к способу Креде—Лазаревича. Для его пра- виль-ного выполнения следует при­держиваться следующих правил, раз­делив всю манипуляцию на 5 моментов:

1-й момент — опорожнение моче­вого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода);

2-й момент — отклоненную вправо матку смещают к средней линии;

3-й момент — производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота ее;

4-й момент — матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь — на дне матки, а 4 пальца — на задней ее поверхности (рис. 62);

5-й момент — одновременно надавливая на матку всей кистью в двух вза­имно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку), добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку прекраща­ют и заботятся о том, чтобы полнос­тью вышли оболочки. Для этого Якобе предложил, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в кана­тик и вышли неразорвавшимися. Второй способ предложил Гентер: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отсло­ению и выделению оболочек.

Способ Геншера.Врач встает сбо­ку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка также переводится в средин­ное положение. Руки, сжатые в ку­лак, тыльной поверхностью основ­ных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов. Затем приступают к собственно выжиманию последа. Вначале слабо, а затем постепенно усиливая давление, надавливают на матку в направлении книзу и кнутри. Послед при этом рождается из половой щели (рис. 63). Этот способ довольно травматичный, и выполнять его нужно с боль­шой осторожностью.

Если при наблюдении за роженицей не удается обнаружить признаков отде­ления плаценты, то выжидательная тактика ведения III периода не должна пре­вышать 30 мин, несмотря на отсутствие кровотечения и хорошее состояние роженицы. Во избежание возможных осложнений, приводящих к большой поте­ре крови, приходится прибегать к ручному отделению плаценты и удалению последа.

К активному ведению последового периода приступают также в тех случаях, когда началось кровотечение, кровопотеря достигла 250—300 мл, а признаков отделения плаценты нет. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) необходимы и при небольшой наружной кровопотере, но при ухудшении состо­яния роженицы.

Попытки ускорить процесс изгнания последа путем массажа матки, потяги­вания за пуповину недопустимы, так как нарушают физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяют ритм ее сокращений и лишь способствуют усилению кровотечения.

После рождения последа перед врачом стоит ответственная задача — осмотр его. Послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и тщательно осматривают целость плацентарной ткани. Хорошо видны борозды между дольками плаценты (рис. 64). Поверхность плаценты должна быть гладкой, покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет. Обращают особое внимание на края плаценты, так как кусочки ткани часто отрываются именно в периферических отделах плаценты. При осмот­ре плаценты обращают внимание на изменение ее ткани: на наличие обызвеств­ления, участков жирового перерождения, старых сгустков крови. Убедившись в целости плаценты, нужно проследить, не отходят ли от краев ее сосуды в обо­лочки. Если обнаруживается обрыв сосуда в оболочках, то делается вывод о наличии добавочной дольки, оставшейся в полости матки. При задержке дольки плаценты в полости матки и даже при подозрении на дефект плацентарной ткани показано немедленно провести ручное обследование полости матки и удалить задержавшуюся дольку плаценты.

Предлагавшиеся рядом авторов пробы для определения целости плаценты (молочная, воздушная, плавательная) малоинформативны и в настоящее время не применяются.

После осмотра плаценты осматривают оболочки. Уточняют место разрыва оболочек и все ли они родились. Чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже она располагалась в полости матки. Если оказыва­ется, что недостает большой части оболочек, врач обязан удалить их из полос­ти матки, производя ручное обследование последней. Если в полости матки задержались лишь небольшие обрывки оболочек и нет кровотечения, нет необ­ходимости в их искусственном удалении. Они сами выделятся в первые дни послеродового периода.

Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные осмотра после­да заносят в историю родов.