Объективное исследование (нужное подчеркнуть или вписать значение показателя)

Карта сестринского наблюдения

Титульный лист

Наименование лечебного учреждения______________________________

_______________________________________________________________

Лечебное отделение______________________________________________

Дата и время поступления_________________________________________

1. Ф.И.О.__________________________________________________

___________________________________________________________

1. Пол___________
2. Возраст_______________
3. Постоянное место жительства_______________________________

___________________________________________________________

1. Место работы, профессия, должность__________________________

____________________________________________________________

1. Кем направлен больной______________________________________
2. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через ______ часов после начала заболевания, получения травмы,

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

1. Врачебный диагноз:

Основное заболевание______________________________________

_________________________________________________________

Сопутствующее заболевание_________________________________

_________________________________________________________

1. Сестринские диагнозы_______________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Субъективное исследование

1.1.История болезни:

когда началась ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

как началась ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

как протекала ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.2. История жизни:

условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

условия труда, профвредности, окружающая среда _______________________________

___________________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции ____________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

- гинекологический анамнез для женщин (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопауза) __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- аллергический анамнез:

непереносимость пищи_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

непереносимость лекарств ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

непереносимость препаратов бытовой химии _____________________________________

_____________________________________________________________________________

- особенности питания (что предпочитает) _______________________________________

_____________________________________________________________________________

- курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) _________________________________

- отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно

_____________________________________________________________________________

1.3. Социальное здоровье:

жилище______________________________________________________________________семья (друзья)_________________________________________________________________

доход, работа_________________________________________________________________

потребности самовыражения____________________________________________________

наследственность (наличие у кровных родственников заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез)_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное исследование (нужное подчеркнуть или вписать значение показателя)

2.1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2.2. Телосложение, масса тела относительно роста: среднее, выше среднего (ожирение), ниже среднего

2.3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

2.4. Рост___________________________

2.5. Вес____________________________

2.6. Температура тела___________________

2.7. Состояние кожи и слизистых:

- влажная, сухая

- тургор: нормальный, снижен, повышен

- цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность

- пролежни: да, нет

- трещины, дефекты: да, нет

2.8.Лимфоузлы (увеличены): да, нет

2.9. Костно - мышечная система:

- деформация скелета: да, нет

- деформация суставов: да, нет

- атрофия мышц: да, нет

2.10. Дыхательная система:

- изменение голоса: да, нет

- число дыхательных движений______________

- дыхание: глубокое, поверхностное

- дыхание ритмичное: да, нет

- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

- симметричность грудной клетки: да, нет

- кашель: да, нет

- мокрота: да, нет

2..11. Сердечно – сосудистая система:

- пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- число сердечных сокращений_________________________________________________

- дефицит пульса___________________________________________________________

- АД на двух руках: правая______________ левая_________________________

- отеки: да, нет

2.12. Желудочно – кишечный тракт:

- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

- глотание: нормальное, затруднено

- съемные зубные протезы: да, нет

- язык (обложен): да, нет

- характер рвотных масс___________________________________________________

- стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси

- живот:

- обычной формы: да, нет

- увеличен в объеме: метеоризм, асцит

- ассиметричен: да, нет

- болезненный при пальпации: да, нет, локализация боли___________________

- напряжен: да, нет

2.13. Мочевыделительная система:

- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев»)

- прозрачность: да, нет

2.14. Эндокринная система:

- характер оволосения: мужской, женский

- распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

- видимое увеличение щитовидной железы: да, нет

- признаки акромегалии: да, нет

- гинекомастия: да, нет

2.15. Нервная система:

- сон: нормальный, бессонница, беспокойный

- длительность____________________________________________________________

- требуются снотворные: да, нет

- тремор: да, нет

- нарушение походки: да, нет

- парезы, параличи: да, нет

- сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

2.16. Прочие показатели

- осмотр на педикулез_______________________________________________________

- боль: отсутствие боли, средняя боль, терпимая, сильная, очень сильная, невыносимая

- локализация боли:__________________________________________________________

- характер боли: жгучая, пульсирующая, спастическая, тупая, продолжительная, терзающая

- возможности общения: в норме, трудности при общении, нарушение речи

- психологическое состояние: внимателен, апатичен, растерян, ступор, кома

- реакция на заболевание: беспокойство, тревога, страх, безнадежность, отчаяние, недовольство, пренебрежение заболеванием

- нарушения общения: нарушение восприятия, снижение интеллекта, снижение слуха, снижение зрения, одиночество

- двигательная активность: ходячий, помощь при ходьбе, сидячий, лежачий

- подвижность: полная, ограничена, неподвижен

- личная гигиена: самостоятельно, требуется помощь