2015-06-14
1320
Особенности психо-физического развития в возрасте до 2-х лет
возраст, в котором начал держать голову ________
сидеть_______
стоять ____________
ходить ____________
время появления первых зубов ________
гуления
лепета _____________
первых слов _____________
фразовой речи _______________
задержка развития (речевого и коммуникативного) ______________________
ускоренное развитие _______________________________________________
Инфекционные заболевания: коклюш, скарлатина, корь, прочие
1) до 1 года
2) от 1 до 2-х лет
Травмы головы
Отклонения от нормы в системе органов чувств:
зрение _______
слух _______________
осязание __________________
обоняние ______________
кинестетическое чувство ___________
Особенности психофизического развития в возрасте 2—3-х лет
Особенности психофизического развития в возрасте 3—5-ти лет
Особенности психофизического развития в возрасте старше 5-ти лет
Особенности психофизического развития в возрасте 10—15-ти лет
Особенности психофизического развития в возрасте старше 15-ти лет
тяжелые соматические заболевания, травмы и увечья, операции
Возраст формирования вторичных половых признаков
Возраст мутации голоса _________
Особенности нервно-психического развития в возрасте до 3-х лет
Отклонения от нормы поведения в грудном возрасте:
плач __________
крик ______________
дыхание _______________
нарушения сна ____________
реакция на внешние раздражители _________________________________
гипердинамический синдром______________________________________
Отклонения от нормы усвоения навыков и правил поведения ___________
Судорожные припадки/эпиготовность _______________________________
Неврологические заболевания (наблюдался/не наблюдался у невропатолога; ПЭП, ММД, гипертензионно-гидроцефальный синдром, пирамидная недостаточность, ЗПМР, эпилептический синдром и др.) ______________________________
Неврологические и психические осложнения после:
перенесенных заболеваний
профилактических прививок
травм
Психотравмы
Задержка интеллектуального развития
Особенности нервно-психического развития старше 3-х лет
Состояние ЦИС. Неврологические заболевания __________________________
Неврологические и психические осложнения после перенесенных заболеваний, профилактических прививок, травм ________________________________
Наличие психической травматизации ________________________________
Эпилептические расстройства, судорожные припадки, ночной энурез, снохождение, сноговорение, прочие _________________________________________
Расстройства психо-органического типа: частые головные боли, головокружения, головные боли или головокружения с тошнотой и рвотой, расстройства схемы тела, прочие ________________________________________________
Расстройства невротического типа: утомляемость и вялость, раздражительность, бессонница, колебания настроения без видимых причин, навязчивые мысли или действия, фобии, потеря сознания от сильного волнения, прочие
Психопатоподобные расстройства: повышенная возбудимость, склонность к конфликтам, демонстративные поступки, мнительность, подозрительность, тревожность, неуверенность в себе, прочие ________________________________
Соматические заболевания: ОРВИ, пневмония, аллергия, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, заболевания легких _____________________
Социально-психологическая характеристика в возрасте до 7 лет
Особенности семейной ситуации ребенка: ____________________________
Особенности в воспитании ребенка: чрезмерная ласка и попустительство, чрезмерная забота и опека, насмешливое отношение, безнадзорность, чрезмерно строгое отношение с повышенными требованиями, непоследовательное (то ласковое, то жесткое)
Особенности отношения ребенка к старшим: боязливость, неприязнь, враждебность, равнодушие __________________________________________________
Положение ребенка в семье: единственный, старший, младший, средний
Особое отношение к ребенку со стороны воспитателей детских учреждений: чрезмерно строгое, насмешливое, попустительство или захваливание
Было ли связано с дефектом речи и голоса нарушение взаимоотношений:
в семье, со сверстниками _____
со старшими
Контакты со сверстниками: ясли, детский сад, неформальная среда (двор, улица)
Характер отношений со сверстниками: лидер, не выделялся из общей среды, чаще отвергался сверстниками _________________________________________
Социально-психологическая характеристика обследуемого старше 7 лет
Возраст поступления в школу
Возраст начала трудовой деятельности
Образование: начальное, неполное среднее, среднее, незаконченное высшее, высшее
Успеваемость: удовлетворительная, хорошая, отличная
в школе
в колледже
в вузе
Трудности в колледже
в вузе
в неформальной группе
Активность в жизни общества: высокая, средняя, низкая
в школе
в колледже/ в вузе
в неформальной группе
Социальные контакты: активный/ сдержанный; контактный/ малоконтактный; негативизм при общении в группе
Особенности коммуникативного поведения при общении:
Характер контактов: лидер, ничем не выделяется из общей среды, чаще отвергается окружающими
Конфликты: в учебном коллективе, в производственном коллективе, семье, с соседями:
Особенности в отношении к старшим (преподавателям, командирам, начальникам): боязливость, заискивание, враждебность, доброжелательность
Особенности в отношении к родителям и родственникам: чрезмерная привязанность, отчуждение, враждебность____________________________________
Было ли связано с дефектом голоса нарушение взаимоотношений: в семье родителей, в учебно-производственном коллективе, вне учебно-производственного коллектива, в собственной семье, с лицами противоположного пола
Отношение к своему заболеванию: фиксация на болезни, недооценка болезни, прочие
Установка на лечение: выраженная, достаточная, недостаточная ________
Проявление доверия к специалисту: выраженное, умеренное, недостаточное
ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
С ПАТОЛОГИЕЙ ГОЛОСА
