| ЛС | Препарат 1 | Препарат 2 | Препарат 3 |
| Препарат 1 | - | | |
| Препарат 2 | | - | |
| Препарат 3 | | | - |
- При развитии нежелательной лекарственной реакции заполнить карту-извещение о ее развитии, в случае если нежелательные лекарственные реакции не развивались смоделировать ситуацию, когда они развиваются и также заполнить карту извещения (таблица 6). Обосновать необходимость в данном случае заполнения карты-извещения и отправки ее в Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзора.
Таблица 6
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
| Сообщение: o первичное o повторное (дата первичного ___________________) |
| ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата: | ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: Лечение: o амбулаторное o стационарное № амбулаторной карты или истории болезни __________ Возраст: _________ Пол: o М o Ж Вес (кг): __________ |
| ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР |
| Международное непатентованное название (МНН) | |
| Торговое название (ТН) | |
| Производитель, страна | |
| Номер серии | Путь введения | Суточная доза | Дата начала терапии | Дата обнаружения ПД | Показание |
| | | | / / | / / | |
| ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал |
| МНН | ТН | Путь введения | Дата начала терапии | Дата прекращения терапии | Показание |
| | | | / / | / / | |
| | | | / / | / / | |
| | | | / / | / / | |
| | | | / / | / / | |
| | | | / / | / / | |
| НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства |
| Диагноз и/или симптомы: | Дата начала НПР: ______/_______/______ Дата разрешения: ______/_______ /______ |
| Предпринятые меры: ¨ Без лечения ¨ Отмена подозреваемого ЛС ¨ Снижение дозы подозреваемого ЛС ¨ Отмена сопутствующего лечения ¨ Лекарственная терапия ¨ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) |
| Дополнительная лекарственная 1. терапия (если понадобилась) 2. 3. |
| Исход: ¨ выздоровление без последствий ¨ госпитализация или ее продление ¨ угроза жизни ¨ инвалидность ¨ состояние без динамики ¨ рождение ребенка с врожденной аномалией ¨ смерть ¨ не известно |
| Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия: |
| Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации: |
| Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. |
Извещения высылать одним из следующих способов: - По почте, по адресу: Москва, 123182, ул. Щукинская, д.6.
- По факсу: (499) 190-34-61
- По электронной почте на e-mail: adr@regmed.ru
|
| | | | | | | | | | | | | |
- Определите факторы, снижающие приверженность больного рекомендациям по медикаментозному лечению и разработайте методы улучшения комплаентности у курируемого больного. Составьте для больного памятку по приему необходимых медикаментов.
Таблица 7
2015-06-14
817
