ЛС
| Препарат 1
| Препарат 2
| Препарат 3
|
Препарат 1
| -
|
|
|
Препарат 2
|
| -
|
|
Препарат 3
|
|
| -
|
- При развитии нежелательной лекарственной реакции заполнить карту-извещение о ее развитии, в случае если нежелательные лекарственные реакции не развивались смоделировать ситуацию, когда они развиваются и также заполнить карту извещения (таблица 6). Обосновать необходимость в данном случае заполнения карты-извещения и отправки ее в Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзора.
Таблица 6
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
Сообщение: o первичное o повторное (дата первичного ___________________)
|
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Подпись: Дата:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
Лечение: o амбулаторное o стационарное
№ амбулаторной карты или истории болезни __________
Возраст: _________
Пол: o М o Ж
Вес (кг): __________
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное непатентованное название (МНН)
|
|
Торговое название (ТН)
|
|
Производитель, страна
|
|
Номер серии
| Путь введения
| Суточная доза
| Дата начала терапии
| Дата обнаружения ПД
| Показание
|
|
|
| / /
| / /
|
|
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь введения
| Дата начала терапии
| Дата прекращения терапии
| Показание
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
|
|
| / /
| / /
|
|
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
Диагноз и/или симптомы:
| Дата начала НПР:
______/_______/______
Дата разрешения:
______/_______ /______
|
Предпринятые меры:
¨ Без лечения ¨ Отмена подозреваемого ЛС
¨ Снижение дозы подозреваемого ЛС ¨ Отмена сопутствующего лечения
¨ Лекарственная терапия ¨ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое
вмешательство)
|
Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
Исход:
¨ выздоровление без последствий ¨ госпитализация или ее продление
¨ угроза жизни ¨ инвалидность
¨ состояние без динамики ¨ рождение ребенка с врожденной аномалией
¨ смерть ¨ не известно
|
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия:
|
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:
|
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|
Извещения высылать одним из следующих способов:
- По почте, по адресу: Москва, 123182, ул. Щукинская, д.6.
- По факсу: (499) 190-34-61
- По электронной почте на e-mail: adr@regmed.ru
|
| | | | | | | | | | | | |
- Определите факторы, снижающие приверженность больного рекомендациям по медикаментозному лечению и разработайте методы улучшения комплаентности у курируемого больного. Составьте для больного памятку по приему необходимых медикаментов.
Таблица 7