Препаровка груди. Резекция ребра, пункция

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 16

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРЕПАРОВКА ГРУДИ. РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА, ПУНКЦИЯ.

Содержание занятия:

Топография передне-боковой и задней стенок груди. Топография молочной железы и диафрагмы.

Операции:

Поднадкостничная резекция ребра. Операции на молочной железе. Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки, с открытым пневмотораксом.

Цель занятия:

1. Изучить топографию груди, молочной железы и диафрагмы.

2. Изучить топографию субпекторального пространства, его связь с подмышечной впадиной, распространение флегмон и гнойных затеков.

3. Привить навыки технического выполнения указанных операций.

Оснащение практического занятия:

Труп, муляжи, таблицы. Специальный инструментарий: распатор Фарабефа, реберные ножницы, реберный распатор Дуайена, кусачки Люэра, лигатурноя игла Дешана, зажимы Холстеда, резекционный нож.

План занятия:

1. Разбор материала.

2. Припаровка областей.

Изучить:

· Содержимое поверхностных слоев, зоны кожной иннервации, особенности фасциальных листков и отрогов, их отношение к мышцам и связь между ними, используя муляжи и таблицы, найти на трупе сосудисто-нервный пучок под большой грудной мышцей.

· Определить границы ключично-грудного треугольника и особенности покрывающей его фасции. Фасцию рассечь по зонду и выделить сосудисто-нервный пучок. Обратить особое внимание на поверхностное расположение подключичной вены, опасность ее повреждения при разрезах и переломах ключицы.

· Изучить хирургическую анатомию молочной железы. На препаратах, таблицах, муляжах изучить фасциальную капсулу, ее отроги в междольковые промежутки, дольки железы, особенности лимфооттока, кровоснабжения, иннервации

· Изучить топографию диафрагмы (мышечно-фасциальное строение, кровоснабжение иннервацию, наличие слабых мест, треугольники и их практическое значение). Обратить особое внимание на практическое использование пластических свойств диафрагмы в хирургии (диафрагмопексия)

3. Разбор материала на трупе.

4. Решение ситуационных задач.

5. Показать анатомические образования.

6. Отработка практических навыков.

7. Подведение итогов занятия.

топография передне-боковой стенки груди
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Наружные ориентиры: вверху – ключицы и яремная вырезка грудины, внизу - VII – X ребра и мечевидный отросток грудины, латерльно – средняя подмышечная линия, медиально – передняя средняя линия груди
Слои грудной клетки:
Кожа	Подвижна, тонка
Подкожная клетчатка	Собирается в складки, за исключением в области грудины Хорошо развита за исключением грудины, содержит густую венозную сеть
Поверхностная фасция фасция	Образует ложе для молочной железы
Собственная
Мышцы: большая и малая грудные, передняя зубчатая, наружная косая живота	Плотно покрывает большую грудную переднюю зубчатую мышцу и наружную косую мышцу животу, образует в мышцах отроги
Сосуды и нервы: артерия и вены грудная латеральная, нерв грудной длинный, артерия, вена и нерв грудные дорсальные
Ребра (I – XII) и наружные межреберные мышцы
Межреберный сосудисто-нервный пучок: нерв, артерия, вена	сверху-вниз: вена, артерия, нерв
Внутренние межреберные мышцы	сзади грудины образует ложе для внутренной грудной артерии
Внутренняя грудная фасция
Предплевральна клетчатка	развита вблизи позвоночника, париетальная плевра здесь легко отслаивается при внеплевральном оперативном доступе к органам заднего средостения (пищеводу
Париетальная плевра
Плевральная полость
Грудная молочная железа
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Скелетотопия – III – VII ребра Медиально – стернальная линия Латерально – передняя подмышечная линия
Капсула железы – образована листками поверхностной грудной фасции	Фасция имеет отроги, делящие железу на 16-20 долек
Кровоснабжение – ветви внутренней, наружной грудных артерий, межреберных артерий
Иннервация – ветви шейного, плечевого сплетений, межреберных нервов
Лимфоотток – 6 групп лимфоузлов · Под большую и малую грудные мышцы · В подмышечные лимфатические узлы · В подключичные л.у. · В надключичные л.у. · В загрудинные л.у. · В л.у. противоположной стороны груди · В л.у. верхнего этажа брюшной полости	Учитывать при метастазировании раковой опухоли, инфицированного эмбола при гнойном воспалительном процессе Надключичный и подключичный лимфатические коллекторы могут быть не связаны друг с другом
Диафрагма
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Скелетотопия: спереди реберный хрящ VII ребра, мечевидный отросток грудины, латерально – VII – XII ребра, сзади – I – IV поясничные позвонки
Ножки диафрагмы:
Медиальные	образуют перекрест, пропускают пищевод, блуждающие нервы, аорту, грудной лимфатический проток
Средние	пропускают внутренностные нервы, непарную и полунепарную вены
Латеральные	пропускают пограничные симпатические стволы
Слабые места диафрагмы:
спереди и слева – грудинно-реберный треугольник (щель Ларрея)	Место пункции перикарда и образования диафрагмальных грыж и распространения гнойных затеков из брюшной полости в грудную и наоборот
спереди и справа – грудинно-реберный треугольник (щель Морганьи сзади – пояснично-реберные треугольники (щели Бохдалека) отверстие между пищеводом и диафрагмой	Места образования диафрагмальных грыж и распространения гнойных затеков из брюшной полости в грудную и наоборот
Кровоснабжение – ветви внутренней грудной, верхних и нижних диафрагмальных, VII – XII межреберных артерий	Обильное кровоснабжение и богатая иннервация позволяет осуществлять пластикуорганов диафрагмой
Иннервация – диафрагмальные, межреберные VII –XII нервы, ветви блуждающих и симпатических нервов

Операции на трупе Разрезы при маститых и субпекторальных флегмонах
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Положение трупа	На боку
Анестезия	Р-р Новокаина 0,25% в трех точках, согласно квадрантам железы
Разрезы при маститах	Радиальные длиной 4-5см., не заходя на ореоларный кружок
Разрезы при субпекторальной флегмоне	По переходной складке кожи, после вскрытия фасции тупое расширение разреза с помощью кровоостанавливающего зажима
Дренирование	Резиновым выпускником
Поднадкостничная резекция ребра
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Положение трупа	На боку
Оперативный разрез	По середине резецируемого ребра длиной 6 см.
Рассечение мягких тканей
Рассечение и отделение надкостницы	С помощью распаторов Фарабефа и Дуайена, соблюдать особую осторожность при выделении задней поверхности надкостницы (опасность пневмоторакса и кровотечения)
Удаление фрагмента ребра	С помощью реберных ножниц
Ушивание надкостницы	Узловые кетгутовые швы
Ушивание операционной раны наглухо, послойно
Заполнение операционного журнала
Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом
Алгоритм действия и поиска	Особые замечания
Цель операции – открытый пневмоторакс перевести в закрытый
Обезболивание – местная новокаиновая блокада в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому	При необходимости – интратрахеальный наркоз
Положение больного – приподнятый головной конец стола на 60°
Рассечение и иссечение краев и дна раны	В пределах здоровых тканей
Резекция ребра	При обширных ранах поднадкостничная резекция ребра на протяжении всей раны
Осмотр плевральной полости и легкого	Удаление сгустков крови, инородных тел, ушивание раны легкого
Ушивание раны (плевро-мышечный шов, шов на поверхностные мышцы и фасцию, на кожу)	Толстым кетгутом в 2-3 ряда. При плохой герметизации сблизить 2 соседних ребра толстым кетгутом. При обширной ране возможна диафрогмо-пластика
Дренирование полости плевры	Перед затягиванием последнего плеврально-мышечного шва ввести катетр в полость плевры