Операции на шее

Трахеотомия (трахеостомия)	выполняют при обтурационной, стенотической и аспирационной асфиксии
Общие принципы:
1. Сроки выполнения: а) экстренная; б) срочная; в) плановая; г) профилактическая	с минимальной предоперационной подготовкой или без нее; после проведения предоперационной подготовки; сочетается с тугой тампонадой глотки и полости рта при профузных кровотечениях; до проведения операций, требующих обязательную трахеостомию; создает благоприятные условия для дачи эндотрахеального наркоза через трахеостомическую канюлю; после операций на шее, в области дна полости рта, языка, глотки (развитие значительного отека);
2. Уровень рассечения колец трахеи: а) верхняя трахеостомия; б) средняя трахеостомия; в) нижняя трахеостомия;	рассечение над перешеком щитовидной железы; рассечение через перещеек щитовидной железы (необходимость широкого доступа к гортани); рассечение ниже перешейка щитовидной железы;
3. Положение больного - на спине с валиком под плечи, голова запрокинута назад;
4. Проколоть трахею иглой Дюфо, ввести кислород или воздух под давлением;	положение больного усиливает степень асфиксии; при необходимости прибегнуть к интубации трахеи с помощью ларингоскопа и эндотрахеальной трубки;
5. Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5 - 1% раствором новокаина с адреналином;	при понижении или отсутствии рефлексов операцию провести без обезболивания;
6. Способы рассечения колец трахеи: а) вертикальный разрез; б) горизонтальный разрез; в) лоскутный разрез;	между кольцами (Воячек) лоскут из II или II и III колец трахеи с основанием книзу и подшиванием его к коже нижнего угла раны (Bjorg);
7. Выполнить тщательный гемостаз;	в ходе всей операции; это облегчит ориентировку хирурга, ускорит ход операции, предупредит попадание крови в дыхательные пути;
8. Величина разреза трахеи;	должна соответствовать диаметру канюли; превышение длины разреза приведет к подкожной эмфиземе; уменьшение - к некрозу слизистой оболочки и прилегающих хрящей трахеи;
Нижняя трахеостомия	самый частый уровень выполнения операции
1. Рассечь мягкие ткани до второй фасции шеи от перстневидного хряща вниз до вырезки грудины;	строго по срединной линии; длина 6 - 7 см (взрослые), 3 - 4 см (дети); срединные вены шеи отвести латерально;
2. Рассечь вторую фасцию шеи, отвести вниз клетчатку с венозным сплетением;	открывается межапоневротическое надгрудинное пространство;
3. Рассечь третью фасцию шеи, отвести билатерально мышцы подъязычной области;	открывается претрахеальное пространство;
4. Отсепаровать клетчатку пространства до стенки трахеи ниже перешейка щитовидной железы;	препаровка тупым путем;
5. Отвести перешеек железы вверх;	тупым крючком; манипулировать осторожно вблизи грудины (опасность ранения венозного сплетения щитовидной железы и трахеи, самой нижней щитовидной артерии);
6. Выполнить тщательный гемостаз, отграничить операционное поле;	марлевыми салфетками;
7. Захватить и приподнять трахею острым однозубым крючком, пересечь два кольца трахеи;	одеть на лезвие скальпеля ограничитель (полоска марли) с оставлением конца до 1 см (опасность ранения задней стенки трахеи, пищевода); рассекать обычно 4 - 5 кольца;
8. Развести края трахеи билатерально;	с помощью трахеорасширителя Труссоили зажима Пеана; кашлевой рефлекс при раздражении слизистой оболочки - признак пересечения всей стенки трахеи;
9. Ввести в отверстие трахеостомическую канюлю Люэра:	подавить кашлевой рефлекс закапыванием в трахею 5% раствора кокаина или 2% раствора дикаина;
а) установить трубку первоначально в поперечном положении к трахее;	начало погружения в трахею;
б) перевести в вертикальное положение, свободно продвинуть до соприкосновения щитка с кожей;	окончание погружения в трахею;
10. Наложить узловые шелковые швы на углы раны;	до канюли;
11. Подвести клеенчатый фартук под щиток канюли, фиксировать канюлю за ушки полосками марли к шее;	предотвратить промокание повязки слизью;
12. Наложить повязки на линии швов;	фиксировать полосками липкого пластыря;
13. Менять повязку ежедневно, удалять слизь и пленки из внутренней канюли;	смазать кожу вокруг трахеостомы цинковой мазью (предупредит мацерацию от выделений);
14. Сменить наружную канюлю не ранее 5 - 7 дня после операции;
15. Произвести деканюляцию при восстановлении дыхания через естественные пути, закрыть отверстие повязкой;	проверить форсированным дыханием при закрытой канюле; отверстие в трахеи сузить полосками лейкопластыря;
Верхняя трахеостомия
1. Рассечь мягкие ткани до второй фасции шеи;	строго по срединной линии; от нижнего края щитовидного хряща вниз на 5 - 6 см;
2. Рассечь белую линию шеи, развести билатерально мышцы подподъязычной области;	с помощью скальпеля и тупых крючков;
3. Обнажить перешеек щитовидной железы, рассечь фасцию между капсулой перешейка и перстневидным хрящем;
4. Отсепаровать перешеек и отвести вниз, освободить верхние кольца трахеи;	тупым путем;
5. Выполнить тщательный гемостаз, отграничить операционное поле;	марлевыми салфетками;
6. Захватить и приподнять трахею острым однозубым крючком, пересечь два кольца трахеи;	одеть на лезвие скальпеля ограничитель (полоска марли) с оставлением конца до 1 см (опасность ранения задней стенки трахеи, пищевода);
7. Развести края трахеи билатерально;	с помощью трахеорасширителя Труссо или зажима Пеана; кашлевой рефлекс при раздражении слизистой оболочки - признак пересечения всей стенки трахеи;
8. Ввести в отверстие трахеостомическую канюлю Люэра:	подавить кашлевой рефлекс закапыванием в трахею 5% раствора кокаина или 2% раствора дикаина;
а) установить трубку первоначально в поперечном положении к трахее; б) перевести в вертикальное положение, свободно продвинуть до соприкосновения щитка с кожей;	начало погружения в трахею; окончание погружения в трахею;
9. Наложить узловые шелковые швы на углы раны;	до канюли;
10. Подвести клеенчатый фартук под щиток канюли, фиксировать канюлю за ушки полосками марли к шее;	предотвратить промокание повязки слизью;
11. Наложить повязки на линии швов;	фиксировать полосками липкого пластыря;