Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарева сечения

Распространенность ПРК около 5% всех родов. Несмотря на усовершенствование методов лечения, послеродовые кровотечения остаются ведущим фактором материнской смертности (15-25%) и тяжелой заболеваемости.

Классификация:

- ранее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов

- позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 часов послеродового периода.

Факторы риска:

- экстренное кесарево сечение

- плановое кесарево сечение

- задержка плаценты и её частей в полости матки

- медиолатеральная эпизиотомия

- оперативные вагинальные роды

- затянувшиеся роды (более 12 часов)

- крупный ребёнок (более 4 кг)

- гипертермия в родах.

Необходимо предлагать активное ведение III периода родов всем роженицам, так как это снижает риск ПРК (особенно тяжелых кровотечений объемом более 1000 мл).

Проблемы и ошибки при лечении послеродового кровотечения.

- занижение кровопотери из-за смешивания крови с околоплодными водами и мочой, впитывание в простыни и полотенца, недоучета крови, вылившейся в лотки и на пол;

- недооценка исходного уровня гемоглобина (женщины с выраженной анемией менее устойчивы к кровопотере);

- медленно и длительно продолжающееся кровотечение может остаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока;

- недооценка риска послеродового кровотечения (хотя оценка риска в антенатальном периоде не всегда эффективно выявляет женщин, у которых может развиться ПРК);

- недостаточное и/или несвоевременное (позднее) привлечение помощников из числа опытных сотрудников, заведующих отделениями, главных специалистов управления здравоохранения;

- недостаточное количество препаратов крови;

- отказ или задержка трансфузии препаратов крови (часто при недооценке кровопотери);

- слишком позднее начало хирургического гемостаза;

- несвоевременное заполнение и некачественное ведение медицинской документации.

Способы определения объема кровопотери:

- визуальный метод (ошибка 30%);

- гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%);

- измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой);

- снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного;

- по шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД) (неинформативен при гипертензии).

Шоковый индекс	Объем кровопотери (% от ОЦК)
0,8 и менее
0,9 – 1,2
1,3 – 1,4
1,5 и более	40 и более

Этиология.

Причинами послеродового кровотечения могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4Т»

Этиологические факторы риска ПРК

«Т»	Этиологический процесс	Клинические факторы риска
Нарушение сократительной функции матки («Т» - тонус)	перерастяжение матки	- многоводие - многоплодие - крупный плод
«истощение» сократительной способности миометрия	- быстрые роды - затяжные роды - высокий паритет (более 5 родов)
инфекционный процесс	- хориоамнионит - лихорадка в родах
функциональные/анатомические особенности матки	- миома матки - предлежание плаценты
Задержка тканей в полости матки («Т» ткань)	Задержка частей последа	- дефект последа - оперированная матка - высокий паритет - плотное прикрепление плаценты - приращение плаценты
задержка сгустков крови в полости матки	- гипотония
Травмы родовых путей («Т» - травма)	разрывы шейки матки, влагалища, промежности	- быстрые роды - оперативные вагинальные роды
травматический разрыв матки во время кесарева сечения	- неправильное положение плода - низкое расположение предлежащей части
разрыв матки	- оперированная матка
выворот матки	- высокий паритет - расположение плаценты в дне матки
Нарушение коагуляции («Т» - тромбин)	врожденные заболевания (гемофилия А, болезнь Виллебрандта)	- наследственные коагулопатии - заболевания печени
приобретенные при беременности идиопатическая тромбоцитопения тромбоцитопения с преэклампсией ДВС (преэклампсия, антенатальная гибель плода, тяжелая инфекция, эмболия околоплодными водами)	- гематомы и/или кровоточивость (в том числе в местах инъекций) - преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром - антенатальная гибель плода - хориоамнионит - дородовое кровотечение
лечение антикоагулянтами	не образуется сгусток крови