Б). Гиперосмолярная, гипергликемическая кома

Рис.2. Патогенез гиперосмолярной, гипергликемической комы.

Реже ведущим звеном в патогенезе комы является значительная гипергликемия – выше 16 ммоль/литр. При этом концентрация в крови кетоновых тел может быть в норме или незначительно повышенной. На первый план в патогенезе такой диабетической гиперосмолярной комы выступает дегидратация, обусловленная полиурией вследствие осмотического эффекта больших концентраций глюкозы. Кроме того, при очень высокой концентрации глюкоза свободно поступает в инсулинонезависимую ткань мозга, что приводит к поступлению по осмотическому градиенту в нейроны воды и отёку головного мозга.

Чаще всего гипергликемическая, гиперосмолярная кома встречается при СД II типа. Два фактора способствуют гипергликемии, которая вызывает это состояние: повышенная резистентность к инсулину и избыточное потребление углеводов. При гиперосмолярном состоянии повышенная осмолярность сыворотки производит эффект вытягивания воды из клеток, включая клетки мозга. Это состояние может осложняться тромбоэмболическими событиями, которые также являются результатом повышенной сывороточной осмолярности. Наиболее заметными проявлениями являются дегидратация, неврологические признаки и симптомы, сильная жажда. Неврологические проявления включают большие судорожные припадки, гемипарез, афазию, мышечные фасцикуляции, гипертермию, потерю поля зрения, нистагм и зрительные галлюцинации. Начало гипергликемического, гиперосмолярного состояния обычно постепенное, и, поскольку оно часто встречается у пожилых людей, его можно принять за инсульт.

Лечение требует разумного медикаментозного вмешательства и осторожности, поскольку возвращение воды в клетки мозга в результате лечения может вызвать отёк мозга. Обильные потери калия, которые происходят во время диуретической фазы гипергликемического, гиперосмолярного состояния, также требуют коррекции. Из-за проблем, возникающих при лечении, и серьёзности самого состояния, прогноз при гипергликемическом, гиперосмолярном состоянии обычно менее благоприятный, чем при ДКА.