Форма индивидуальной программы реабилитации (ИПР)

Приложение № 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации от 04.08.2008 № 379н

Форма

(Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ^*,
ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Карта № ___ к акту освидетельствования №___ от «__»____________20___г.

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения:

3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть):

4. Контактные телефоны:

5. Категория “ребенок-инвалид” установлена до:

6. Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания) законного представителя ребенка-инвалида:

7. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к самообслуживанию
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности
способности к контролю за своим поведением

8. ИПР ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

(после предлога “до” указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись “до достижения возраста 18 лет” и указывается дата наступления возраста 18 лет)

9. Дата выдачи ИПР ребенка-инвалида: __________________

Мероприятия медицинской реабилитации

Перечень мероприятий медицинской реабилитации	Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Реконструктивная хирургия
Восстановительная терапия
Санаторно-курортное лечение
Протезирование и ортезирование

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично); достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично) (нужное подчеркнуть).