2015-06-14
636
| Регистрационный номер входящего документа | Дата приема заявления | Подпись специалиста, принимающего заявление, с расшифровкой подписи |
Приложение 20
Заявление о предоставлении проездных документов при самостоятельном обеспечении ребенка санаторно-курортным лечением
В название отделения отделение ФСС РФ
почтовый адрес отделения
Ф.И.О. законного представителя ребенка
проживающей по адресу:
почтовый адрес законного представителя ребенка
ЗАЯВЛЕНИЕ
Моя дочь, Ф.И.О. и дата рождения ребенка, является ребенком-инвалидом.
Индивидуальной программой реабилитации дочери № ___ от _________ г., составленной название бюро МСЭ, предусмотрено предоставление санаторно-курортного лечения в санатории неврологического профиля в летний сезон сроком на 28 дней с сопровождающим лицом.
«___»____________200_ года я обратилась в ____________отделение ФСС РФ с заявлением о предоставлении санаторно-курортной путевки, приложив справку для получения путевки.
«___»__________200_г. ___________ отделение ФСС РФ отказало в предоставлении путевки на том основании, что … (или по настоящее время путевка не предоставлена.
|
|
|
В интересах дочери я самостоятельно приобрела санаторно-курортную путевку в соответствии с ИПР. В связи с этим прошу выдать мне специальные талоны на право бесплатного получения проездных документов для следования к месту лечения и обратно. На указанные талоны моя дочь как ребенок-инвалид имеет право, т. к. бесплатный проезд к месту лечения и обратно входит в набор социальных услуг. Предоставление санаторно-курортной путевки мне гарантировано государством, поскольку включено в ИПР, но свою обязанность государство не выполнило, в связи с чем эту обязанность выполняю я сама как законный представитель дочери.
«____»____________200___г. ____________________________
(подпись заявителя)
Приложение 21
