Объективное исследование

Форма ведения дневника

Дата	Содержание работы	Оценка, подпись

Государственное автономное профессиональное обазовательное учреждение

Республики Башкортостан

«Белебеевский медицинский колледж»

Сестринский дневник наблюдений

Дневник заполнил_________________________

Группа ___________

Проверил_________________________________

Оценка ___________

Субъективное обследование

Ф.И.О.врача ___________________________________________________________________________

Наименование стационара __________________________________________________________________

Отделение _____________________________________ № палаты ____________________________________________

Дата поступления ________________________ время поступления ________________________________

Паспортные данные ________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, год рождения ________________________________________________________________________

Профессия должность______________________________________

Адрес и телефон больного __________________________________________________________________

Наличие и телефон родственников ____________________________________________________________

Группа крови ___________________________________________________________________________

Характер госпитализации(плановая, экстренная)________________________________________________

Предположительный врачебный диагноз_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Виды транспортировки (на каталке, на кресле, костыли, самостоятельно и

т.п.) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации __________________________________________________________________________

Причина обращения ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ожидаемый результат ______________________________________________________________________

Жалобы пациента:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез болезни (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, самостоятельно лечился, чем, какой эффект, впервые болеет данным заболеванием, состоит на ДУ, когда последний раз лечился, где, какое обследование проходил, эффект от лечения, как был госпитализирован)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Краткая история жизни:

Место рождения ___________________________________________________________________________

Образование ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в
семье) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С кем проживает в настоящее время _____________________________________________________________________

Условия труда _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Профессиональные вредности __________________________________________________________________________

Отношения к интоксикациям:

1. Алкоголь ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Наркотики ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Табакокурение _________________________________________________________________________

4. Злоупотребление кофе___________________________________________________________________

5. Токсикомания __________________________________________________________________________

6. Злоупотребление лекарственными препаратами ___________________________________________________________________________

Наследственность(гипертония сахарный диабет и т.д.) __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез

1. Туберкулез _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Гепатит ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Другие инфекции _______________________________________________________________________

4. Инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез:

1. Непереносимость пищи ________________________________________________________________________

2. Лекарственных препаратов ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Предметов бытовой химии _______________________________________________________________

4. Другие аллергены ______________________________________________________________________

Гинекологический анамнез (с какого возраста менструальный цикл, как быстро установился,сколько дней, обильные выделения или скудные, болезненные или нет, с какого возраста половая жизнь, сколько беременностей, родов, климакс, как протекал,
заболевания) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Травмы операции в прошлом_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное исследование

1.НОРМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с дыханием (да, нет) ____________________________________________________

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, свободное, затрудненное, шумное, ИВЛ, обычное)

Дышит через нос или рот___________________________ одышка____________________________

Пользуется ли инголятором (как часто) ________________________________________________________

Требуется ли кислород (да, нет) ______________________________________________________________

ЧДД ______________ кашель ______________________ характер мокроты __________________________

Форма и симметричность грудной клетки ___________________________________________________________________________

Характер пульса:

Ритмичность_____________________ частота________ наполнение__________________________

Напряжение_____________________ симметричность_____________________________________

Дефицит пульса__________ АД (на правой руке)___________________ (на левой)______________

Требуется ли специальное положение в постели___________________________________________

2.ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ.

Регулярность приема пищи ________________________________________________________________________

Аппетит________________________________ диета ________________________________________________________________________

Предпочитаемая пища ______________________________________________________________________

Необходимость обращения к диетологу______________ рост_____________ вес________________

Конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник) ______________________________________________

Тонус мышц________________________________________________________________________

Осмотр кожи и слизистых:

Цвет_____________________ влажность___________________ тургор _________________________________________________________________________

Слизистые полости рта и зева ________________________________________________________________________

Глотание (свободное, затруднено) ________________________________________________________________________

Язык (чистый, обложен, сухой, влажный) ________________________________________________________________________

Запах изо рта_____________________________ отеки ________________________________________

Подкожно-жировой слой (выраженность) ______________________________________________________________________

Пьет жидкости (достаточно, ограниченно, много) ___________________________________________________________________________

Водный баланс ____________________________________________________________________________

Имеются ли зубы (да, нет)____________________ съемные протезы ____________________________

Может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рвота_________________________ характер ________________________________________________

Живот (мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в акте дыхания, наличие свободной

жидкости в брюшной полости) _______________________________________________________________

________________________ симметричность_____________________________________________

3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Стул: характер________________________ регулярность _______________________________________

Недержание кала_____________________________________________________________________

Использование слабительных (какие указать)______________________________________________

Искусственное отверстие (колостома, цистостома)_________________________________________

Мочеиспускание (свободное, затрудненное, катетером, частота)______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Болезненность____________________________ цвет _________________________________________

Постоянный катетер________________________ недержание мочи ___________________________________________________________________________

4. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависим (да, нет)__________ приспособление при ходьбе ____________________________________________________________________

Как далеко может передвигаться пешком (сам, с посторонней помощью) _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. СОН ОТДЫХ

Сон (продолжительности, встает ли ночью) __________________________________________________________________________

Снотворные ___________________________________________________________________________

Засыпание ___________________________________________________________________________

Нуждается ли в дневном отдыхе ____________________________________________________________________

Кошмары ___________________________________________________________________________

6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ, ЛИЧНАЯ

ГИГИЕНА.

Самостоятельно (да, нет) ____________________________________________________________________

какие имеются трудности ___________________________________________________________________

Заботится ли о своей внешности _____________________________________________________________

Тремор (рук, головы, выраженность) _________________________________________________________

Гигиеническое состояние (нуждается в мытье, чистого белья и т.п.) _______________________________

Способность к самоуходу (требуемая помощь) _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Риск развития пролежней ___________________________________________________________________

7. ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Температура тела ______________ замечания __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

8. ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ

Состояние (удовлет., ср.тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) _______________________________________

Поведение: обычное, спокойное, возбужденное, беспокойство, агрессивность, вялость,

сонливость, заторможенность ________________________________________________________________

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) _____________________________________________________________________

Слух______________________________ зрение _____________________________________________

Ориентировка в местности, времени __________________________________________________________

Риск получения травм ______________________________________________________________________

Трудности в понимании ____________________________________________________________________

9. ТРУД И ОТДЫХ

Трудоспособность _________________________________________________________________________

Потребность в работе _______________________________________________________________________

Есть ли удовлетворение от работы ____________________________________________________________

Возможность отдыхать _____________________________________________________________________

Предпочтительный вид отдыха _______________________________________________________________

Увлечения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Возможность, реализации ___________________________________________________________________

10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

Разговорный язык __________________________________________________________________________

Психическое состояние собственной личности (может назвать имя, возраст и т.п.) ____________________________________________________________________

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Желание участвовать в беседе _______________________________________________________________

Настроение (плаксивость, нервозность) _______________________________________________________

Память_______________________ критика (понимает ли, что болен)

Нужен ли слуховой аппарат (да, нет) __________________________________________________________

Есть ли очки ___________________________________________________________________________

Отклонения от нормы в поведении ___________________________________________________________

Образ жизни, круг интересов больного ________________________________________________________________________

Верование ________________________________________________________________________________________________________________________________________________