Общие принципы организации медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и гарантирует всем гражданам возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих территориальной программе ОМС на данной территории. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение, определённое договором страхования, за получением медицинской помощи, содержащейся в программе.

Законодательной базой ОМС является закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” от 1993 года. Но многие положения взяты из законов “О медицинском страховании граждан в РСФСР” от 1991 года, “О страховании” (1992), Конституции Российской Федерации (1993), Программы обязательного медицинского страхования (1992) и ежегодных “Программ государственных гарантий по здравоохранению”.

Субъекты медицинского страхования.

В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение ифонды ОМС.

Фонды ОМС обеспечивают реализацию государственной политики в области ОМС.

Застрахованными являются физические лица, проживающие на данной территории и имеющие страховой полис ОМС.

Страхователями являются: для неработающего населения - местная администрация; для работающего населения- предприятия, учреждения, организации; для лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью и свободных профессий – они сами.

Страховщиками, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательствами РФ, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие ОМС на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься ОМС и заключившие договор о финансировании ОМС с территориальным фондом ОМС.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь как индивидуально, так и коллективно и заключившие договор со страховыми медицинскими организациями или филиалами фонда, выступающими страховщиками ОМС.