Взаимоотношения Фонда ОМС и страховых медицинских компаний

Страховые медицинские компания (СМК) осуществляют свою деятельность на основании лицензии. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Основной задачей СМК, осуществляющей ОМС, является проведение ОМС путём оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, осуществление контроля за объёмом и качеством медицинских услуг.

Фонд и его филиалы финансируют СМК на основании договоров о финансировании ОМС, заключаемых между ними по дифференцированным подушевым нормативам. Фонд обязан своевременно финансировать СМО в соответствии с договором.

При неуплате страховых взносов страхователем, Фонд извещает об этом СМК. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует СМК за счёт собственных резервов в течение короткого времени (не более 2 месяцев). По истечении этого срока СМК оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объёме за счёт собственных средств.

СМК вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования, Фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

В соответствии с договором о финансировании ОМС при недостатке у СМК средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ФОМС за субвенциями.

При установлении экспертами ФОМС нарушений СМК Правил ОМС граждан субъекта федерации в части оплаты медицинской помощи застрахованным, ФОМС, в соответствии с договором финансирования, взыскивает с неё штраф.

СМК несёт ответственность перед ФОМСом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от ФОМСа, сформированными резервами по ОМС, полученными субсидиями и кредитами на цели ОМС.

Взаимоотношения СМК, филиалов ФОМСа, выступающих в роли страховщика и