Форма заявки

1 2 3

На участие в районном этапе интеллектуально-ситуационной игры

«Город – моя территория»

Название учреждения (организации) - участников Игры _________________________

_____________________________________________________________________________

Контактная информация учреждения (организации):

Ф.И.О. руководителя учреждения ___________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность и контактный телефон ответственного за участие представителей учреждения в Игре _______________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________

телефон, факс ______________________________________________

адрес электронной почты, сайт (если есть)- е mail:_____________________________________________________

____________________________________________________________________________

Данные об участниках Игры:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество участников Игры	Место учебы, курс обучения (класс)	Контактные данные	Наличие волонтерской книжки

Руководитель учреждения ______________________ _____________

(Ф.И.О., должность) (Подпись)

Печать

Дата _________________________________________________

Приложение 1

к Порядку проведения интеллектуально-

ситуационной игры «Город – моя территория»

среди молодежи образовательных

учреждений Боровского района

Форма отчета

О проведении участниками Игры мероприятий и акций, направленных на профилактику наркомании и ВИЧ/СПИДа, пропаганду здорового образа жизни в молодежной среде

№ п/п	Название мероприятия (акции)
	Цели и задачи
	Время и место проведения мероприятия (акции)
	Категория и количество участников мероприятия (акции)
	Краткое содержание мероприятия (акции)
	Факты, подтверждающие освещение мероприятия, акции в СМИ
	Список волонтеров, участвующих в проведении мероприятия (акции). Указать Ф.И.О., класс (группу).
	Фото отчет о проведенном мероприятии (акции)
	Ф.И.О., контактные данные и должность лица, подтверждающего проведение мероприятия (акции)