2015-06-16
16155
...Я сделал, что мог. Н.И. Пирогов
Заслуги Н.И. Пирогова в области военно-полевой хирургии и организации военной медицины неоспоримы и общепризнаны. Идеи и принципы, положенные в основу организации хирургической помощи раненым на различных этапах эвакуации, сохраняют силу в наше время. Признание их выходит далеко за пределы нашей страны. Пироговские принципы, творчески развитые в условиях Великой Отечественной войны, доказали свою жизненность, позволили спасти жизнь многим тысячам раненых и вернуть им трудоспособность.
В 1854 г. началась Крымская война. Николай Иванович, движимый глубоким патриотическим чувством, с большим трудом добился направления в действующую армию, в осажденный Севастополь, где приобрел высочайшую популярность. Сестра милосердия А.Н.Крупская писала (цит. по С.Я.Штрайх): "Однажды на перевязочный пункт несли на носилках солдата без головы. Доктор стоял в дверях, махал руками и кричал солдатам "Куда несете? Ведь видите, что он без головы?". "Ничего, ваше благородие, - отвечали солдаты, - голову несут за нами, господин Пирогов как-нибудь привяжет, авось еще пригодится, наш брат, солдат".
В Севастополе полностью раскрылся гений великого хирурга, основоположника современной военно-полевой хирургии. Н.И. Пироговым было создано учение, которое он проверял и уточнял в свете опыта последующих войн, включая русско-турецкую войну 1877-1878 гг. - последнюю, на которой ему пришлось быть. В 1879 г. Н.И. Пирогов дал окончательную формулировку медицинскому военно-полевому учению ("Основные начала моей полевой хирургии"). В 1864 г. вышло немецкое, а в 1865-1866 гг. - русское издание "Начала общей военно-полевой хирургии", руководства, в котором "говорится только о предметах, занимающих военного врача в военное время". Труды Н.И. Пирогова по военно-полевой хирургии получили всемирное признание. Им были разработаны учения о сортировке раненых, о ранах и их лечении (принцип покоя раны), о лечении огнестрельных переломов длинных трубчатых костей и суставов ("сберегательный" метод (резекции) с иммобилизацией конечностей глухой и окончатой гипсовой повязкой),
ограничении показаний к ампутации, введении обезболивания в военно-полевых условиях, женского ухода за ранеными. Труды Н.И. Пирогова, в этой области продолжают служить основой организации и тактики медицинской службы, а также медицинского обеспечения боевых действий войск. Следует подчеркнуть, чем резче отличается ведение боевых действий в современных условиях от войн, в которых принимал участие Н.И. Пирогов, тем больше возрастает значение разработанных им основных положений.
В "Началах общей военно-полевой хирургии", вышедших в двух томах, Н.И. Пирогов изложил три основных положения, радикально изменивших дальнейшее развитие военной медицины.
Первое положение: "Война - это травматическая эпидемия". Обращается внимание на недостаток врачей в больших войнах, на особенности военного травматизма, которые характерны периоду боевых действий. Под травматизмом Н.И. Пирогов понимал совокупность всех травмирующих организм факторов, а не только механические травмы. Одной из главных особенностей боевых действий войск, которую установил Н.И. Пирогов, является неравномерность и скачкообразность возникновения санитарных потерь в частях и соединениях, которым как бы присущ характер эпидемических вспышек, а временами и эпидемии.
Второе положение. "Свойства ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и в особенности огнестрельных снарядов". Н.И. Пирогов указывал на два пути развития военно-полевой хирургии: выжидательно-сберегательный и активно-профилактический. "Для полевой хирургии открывается обширное поле самой энергичной деятельности на перевязочном пункте -первичные операции в небывалых доселе размерах".
На Кавказе Н.И. Пирогов вывел одно из правил " сберегательного лечения" огнестрельных ран - рассечение раны. Он расширял входное и выходное отверстия ран, чтобы "доставить свободный выход скопившемуся в глубине раны гною, излившейся крови и омертвелой клетчатки". Первичную обработку ран он считал главным условием их успешного лечения.
Третье положение, имеющее исключительно важное значение: "Не медицина, а администрация играют главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны", Он считал основной задачей обеспечение взаимосвязанности лечения и эвакуации.
Остальные положения Н.И. Пирогова, хотя и имеют самостоятельное значение, уточняют или развивают первые три.
Под "военно-полевой администрацией" Н.И. Пирогов понимал такое устройство медицинских учреждений, начиная с подразделений санитаров-носильщиков и кончая тыловым госпиталем, такое использование их и управление ими, которое отвечало бы, с одной стороны, особенностям театров военных действий, с другой - достижениям медицинской науки и практики. Необходимо подчеркнуть важность и значение некоторых требований, предъявляемых Н.И. Пироговым к медицинским учреждениям, как инстанциям "врачебно-полевой администрации".
К первой инстанции, т.е. командам санитаров-носильщиков, были следующие требования: санитары должны получить необходимую подготовку для оказания первой помопщ раненым и щадящего вьшоса или вьгоода их с поля боя. Такая подготовка санитаров возлагалась на госпитали в мирное время. Рассматривая вторую инстанцию врачебно-полевой администрации - перевязочные пункты, Н.И. Пирогов обращает основное внимание на сортировку раненых, на распределение персонала и организацию работы в них.
Одним из важнейших мероприятий Н.И. Пирогов считал сортировку раненых, немеркнущее учение о которой он создал. Он писал: "Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и в военно-временных госпиталях - есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной, по своим следствиям неурядицы". Николай Иванович требовал, чтобы сортировкой занимались самые опытные хирурги, которые могли бы правильно поставить диагноз и тем самым определить план дальнейшего лечения пострадавших: "Главное, -сортировать, прежде всего, раненых с тем, чтобы возможно было потом каждому из них дать систематически и правильно определенную помощь".
Учение Н.И. Пирогова о сортировке - это достижение в военно-полевой хирургии, сохранившее свое значение до сих пор. А.А. Вишневский пишет: "пироговская идея сортировки, составляющая краеугольный камень его полевой хирургии, принята сейчас во всех армиях мира, будет существовать вечно. Медицинская сортировка составляет основное отличие в приемах и методах работы военно-полевой и клинической хирургии, в том числе и неотложной. Н.И. Пирогов делил раненых на 5 категорий:
1) безнадежно и смертельно раненые;
2) тяжело и опасно раненые;
3) тяжелораненые, требующие также безотлагательного, но более предохранительного пособия;
4) раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможным транспортировку;
5) легкораненые.
При этом, большое внимание уделяется правильной раскладке раненых. Подобное деление раненых - это базис для определения объема медицинской помощи в зависимости от боевой и медицинской обстановки".
К третьей инстанции "врачебно-полевой администрации" Н.И. Пирогов относит военно-санитарный транспорт, предназначенный для эвакуации раненых из перевязочных пунктов в лазареты и госпитали. Во всех своих положениях, касающихся эвакуации раненых и больных Н.И. Пирогов подчеркивал мысль о том, что частая остановка и перегрузка раненых не только связана с неудобством, но и вредно отражается на их здоровье.
Большое теоретическое и практическое значение третьего положения Н.И. Пирогова состоит в том, что оно тесно увязывает медицинское дело с военным в организационном, тактическом и методическом отношениях.
Признавая единство и неделимость дела лечения и эвакуации раненых, отдавая должное строгому соблюдению медицинских показаний к лечению и противопоказаний к эвакуации раненых, положение исходит при этом из определяющего значения боевой обстановки в решении основных задач медицинского обеспечения войск.
Н.И. Пирогов посвятил четыре своих произведения вопросам военной медицины:
1) "Отчет о путешествии по Кавказу" (1843);
2) "Начала общей военно-полевой хирургии" (1865-1866);
, 3) "Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 г." (1871);
4) "Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг." (1879).
Немало ценных мыслей и соображений по общим организационным вопросам военной медицины содержится у Н.И. Пирогова в его севастопольских письмах. Наиболее значительными произведениями Николая Ивановича в области военной медицины являются "Начала" и "Военно-врачебное дело". Огромный опыт, полученный Н.И. Пироговым в результате личного участия на полях сражений, позволил ему с большой полнотой и глубиной осветить основы и общие принципы организации помощи при массовом поступлении пострадавших.
Н.И. Пирогов обнародовал классический образец методики научного исследования организационных вопросов военной медицины, что дает право называть его основоположником военно-полевой хирургии.
Николай Иванович настаивал на более активном участии в военно-медицинской работе представителей медицинской науки. В 1854-185.5 гг. в Крыму было всего два профессора-медика - Н.И. Пирогов и киевский хирург Х.Я. Гюббенет. В русско-турецкую войну, как с удовлетворением отмечал Н.И. Пирогов, их было уже больше. Он считал обязательным выполнение профессорами не только непосредственно хирургической и консультативной, но и организационной работы. По мнению Н.И. Пирогова, профессора, наряду с производством операций, должны в военное время стать во главе всего дела и сделаться его руководителями.
Н.И. Пирогов требовал единой системы хирургического лечения на разных этапах эвакуации, что полностью реализовано в настоящее время.
Он никогда не забывал значения в военно-санитарном деле других медицинских дисциплин и, прежде всего, терапии. Каждого раненого он рассматривал одновременно как больного, нуждающегося в лечении в соответствии с его общим состоянием. Одновременное хирургическое и терапевтическое лечение, как и других видов медицинской помощи является признанным положением военной медицины. В годы Великой Отечественной войны это позволило значительно улучшить качество медицинской помощи раненым и больным, ускорить их выздоровление и возвращение в строй.
Наряду с лечением, Н.И. Пирогов большое значение придавал питанию раненых. Он восставал против принятой в то время системы "антифлогоза", или "противовоспалительного лечения", включающей кровопускание, пиявки, лед и ослабляющую диету. Н.И. Пирогов правильно указывал, что у истощенных маршами, бессонными ночами, недостатком пищи, боевыми действиями и волнениями солдат рана являлась добавочным источником ослабления. Однообразие и скудность госпитального питания в этих условиях еще более способствовали изнурению раненых. Он рекомендовал обильную, а главное, вкусную пищу. Н.И. Пирогов приводил примерный список необходимых для госпиталя диетических продуктов: яйца, рис для отваров, кофе и др. Он указывал также, какие именно блюда необходимы при определенных заболеваниях.
Великий хирург может по справедливости считаться одним из основоположников диетотерапии, занимающей все большее место в комплексной системе лечения. Его попытки улучшить питание раненых наталкивались на воровство интендантов, а также на формальные затруднения - денежные взыскания за удорожание питания против установленной для "нижних чинов" раскладки. Большую помощь Н.И. Пирогову в улучшении питания оказали сестры-хозяйки, игравшие роль современных диетических сестер. Они лично готовили для истощенных раненых некоторые блюда. Наряду с
лечебным питанием, Н.И. Пирогов отстаивал и такой важнейший момент госпитального режима, как прогулки больных и в летнее, и в зимнее время на открытом воздухе, вместо пребывания в тесных перегруженных палатах, где воздух был спертым и тяжелым. Однако, разрешение этого вопроса тормозилось: помимо существовавших старых госпитальных традиций и предрассудков, было и еще отсутствие необходимой одежды и обуви для больных. Интендантство считало выдачу их больным "нижних чинов" недопустимой роскошью.
За полтора года до войны Николай Иванович пришел к мысли о гипсовой повязке. В крымскую войну он широко применял эту повязку, что обеспечило возможность проводить сберегательное лечение.
Гипсовая повязка, усовершенствованная в дальнейшем киевским хирургом Ю.К. Шимановским (1829-1868) и применявшаяся в виде бесподкладочной повязки, сыграла огромную роль в хирургии мирного и особенно военного времени.
Вместе с тем, в учении Н.И. Пирогова имелись и такие моменты, которые в современных условиях не приемлемы. Сюда относится требование Н.И. Пирогова о возможно большем рассредоточении раненых: "Рассеяние раненых и больных..., а всего более отдельное и, если можно, то и одиночное размещение трудно раненых составляет наиболее верное средство против распространения травматических зараз"'.
К подобному выводу Н.И. Пирогова привел печальный опыт П-го военно-сухопутного госпиталя в Петербурге, где помещалась его клиника, а также опыт всех других госпиталей. Внутригоспитальное заражение от "миазмов" в результате скопления больных и раненых, их выделений, загрязненного перевязочного материала и других причин представлялось Н.И. Пирогову в крупных госпиталях роковой неизбежностью: "Как только мы будем иметь на руках несколько сотен тяжело раненых, скопленных в одном пространстве, - гнилое брожение и сепсис не замедлят обнаружиться...".
Эти взгляды Н.И. Пирогова были обоснованы данными об огромной смертности в госпиталях, сплошном заражении ран, бессилии госпитальных врачей. Поэтому, наилучшим выходом, по Н.И. Пирогову, являлось размещение раненых не в крупном госпитале и вообще не в закрытом помещении, а в палатках, хорошо проветриваемых, размещенных на достаточном расстоянии одна от другой и с возможно меньшим количеством раненых в каждой, вплоть до одиночного размещения.
В "Началах военно-полевой хирургии" Н.И. Пирогов, рассматривая действие огнестрельных снарядов, указывает на различия, "зависящие: 1) от величины снаряда; 2) от измененного направления; 3) от удара при полете и на излете; 4) от угла; 5) от раскола
на несколько кусков; 6) от внесения посторонних тел: 7) от свойства снаряда (был ли он массивный или полый); 8) от свойства поврежденной ткани".
Этой классификации предшествует изучение разрушительного действия снарядов в зависимости от их массы, меткости и скорости, а последних - от тактико-технических характеристик огнестрельного оружия.
До 1855 г. труд женщин использовался только для ухода в больницах и тыловых госпиталях. Н.И. Пирогову Россия обязана первым успешным опытом применения женского ухода за ранеными и больными на фронте. Деятельность первых 13 сестер, работавших непосредственно с Н.И, Пироговым, началась в январе 1855 г., затем постепенно число их возросло до 85. Всего в Крыму работало около 120 сестер. Николай Иванович разделил сестер на группы: перевязочных, аптечных, дежурных, сестер-хозяек, транспортных. Помимо участия сестер в проведении операций и перевязок, заслуги их были особенно велики в деле ухода за ранеными, и больными и устранения многочисленных хозяйственных непорядков и злоупотреблений.
Именно этой деятельностью сестер Н.И. Пирогов дорожил в особенности. "Каждый вечер, - писал он, - Хитрово и Карцева приходят ко мне, и мы вводим всевозможные крючки, чтобы ловить госпитальных воров"... "Сестры меньше кур кладут, а вкус лучше. Уже мы и котлы запечатывали - все не помогает; а надобно подкараулить; право - жалко смотреть - больные почти не едят суп ".
Н.И. Пирогов считал сестер своими главными помощниками в исключительно тяжелых условиях Севастопольской обороны, "...Что еще из всего хаоса точно хорошо, -писал он, - так это сестры милосердия, истинное благодеяние края...я защищал мысль введения сестер в военных госпиталях против дурацких нападений старых колпаков, и моя правда осуществилась на деле". Наряду с сестрами Крестовоздвиженской общины, самоотверженно работали женщины из народа, не допускавшиеся в состав общин из-за своего происхождения, - жены и сестры матросов. Самой замечательной из этих женщин была знаменитая Дарья Севастопольская, дочь матроса.
Таким образом, Н.И. Пирогов разработал учение о войне, как травматической эпидемии, в котором определены основные условия деятельности медицинской службы. В этом вопросе он исходил из необходимости действовать прежде всего в интересах всей массы раненых. В качестве важнейшего организационного мероприятия Н.Й. Пирогов ввел сортировку раненых и больных, четко сформулировал ее задачи и порядок проведения с учетом медицинских показаний и места эвакуации.
Н.И. Пирогову принадлежит учение о боевой травме и реакции на нее организма. Он рассматривал организм как целое в единстве с внешней средой; большое значение
придавал нервно-психиатрическому фактору в течении травм. Мысли Н.И. Пирогова, высказанные им по этому разделу военной медицины, поражают своей глубиной.
Огромная заслуга Н.И. Пирогова заключается в том, что он первым в мире использовал на полях сражений эфирный наркоз, неподвижную гипсовую повязку, женский труд по уходу за ранеными и больными в лечебных учреждениях действующей
армии.
Н.И. Пирогов заглянул в будущее и с гениальной прозорливостью определил дальнейшее направление развития военной медицины. Творения его поистине переживают века, они являются путеводной звездой для дальнейшего совершенствования
этого раздела медицины.
Во всех трудах Н.И. Пирогова, посвященных военно-полевой хирургии, красной нитью проходит идея необходимости единого, полномочного, квалифицированного руководства в армии.
Глава 7
Н. И. Пирогов и начало антисептики в России
Причину смерти должно искать не в операции, а в распространившейся с необыкновенной силой миазме.
Н.И. Пирогов
Пройдут десятилетия до открытия общепризнанных средств борьбы с раневой инфекцией, а Н.И. Пирогов уже говорил о возможности заражения ран через инструменты и руки хирурга, перенесение заразы с одной раны в другую через предметы, с которыми соприкасается больной. Введенная Николаем Ивановичем система приемов противогнилостного лечения и профилактики в хирургии заставили отступить "хирургические казни" - пиемию, гангрену, рожу, а вместе с ними неизбежную и страшную спутницу - смерть.
Работа Н.И. Пирогова в Медико-хирургической академии (рис.22) протекала в условиях исключительно неблагоприятных для хирургической и научно-педагогической деятельности. Второй военно-сухопутный госпиталь, ставший базой госпитальной клиники, находился в антисанитарном состоянии. Число смертельных исходов было исключительно высоким. "Хирургическое отделение военно-сухопутного госпиталя, -писал позднее Николай Иванович, - я нашел переполненным нечистыми язвами и ранами, омертвевшими бубонами и острогнойными отеками. Почти за каждою операциею следовала пиемия..."
При подобном состоянии хирургических госпиталей и результатов лечения в них великий хирург с горечью писал: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему более удивляться: стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций, или доверию, которьм продолжают еще пользоваться госпитали у правительств и обществ". В такой обстановке Н.И. Пирогов реализовал мероприятия по улучшению лечения и ухода. Одновременно он искал и находил ответы на, вопросы о сущности "госпитальных зараз" и о путях их преодоления. В противоположность учению Р. Вирхова и взглядом: Т. Бильрота о "механическом" происхождении пиемии как результата эмболии, он объяснял пиемию инфекционными процессами. Хирургическая деятельность Н.И. Пирогова соответствовала тому периоду
медицины, когда микробиология как наука еще не существовала, когда распространение имели "миазматические" представления. Преодолевая их, Николай Иванович обнаруживал факты заражения через "медиумы": постельные принадлежности, белье, перевязочный материал, губки, которыми омывали (точнее - заражали) раны, и, наконец, через медицинский персонал, переходивший от вскрытий к операциям и перевязкам и от одних перевязок к другим. Н.И. Пирогов добился отделения в особые здания больных с пиемией, рожей, гангреной. Он положил начало отделениям так называемой гнойной хирургии. Наряду с этим, он проводил, не без сопротивления госпитального начальства, а нередко и других врачей, ряд мер по улучшению лечения ран и предупреждению их
заражения.
Обобщая свои наблюдения из госпитальной практики, Н.И. Пирогов сделал вывод, положивший конец традиционным представлениям о "госпитальных миазмах". "...Миазма, заражая, сама же и воспроизводится зараженным организмом. Миазма не есть, подобно яду, пассивный агрегат химически действующих частиц: она есть что-то органическое, способное развиваться и возобновляться...". За три года до Джозефа Листера Н.И. Пирогов писал: "Хотя госпитальные миазмы не нашли еще своего Эренберга, Пастера или Пуше, но мы знаем из микроскопических исследований этих наблюдателей, какое множество органических зародышей содержится в окружающем
воздухе".
Применительно современной терминологии можно констатировать, что "миазма" -это микроб. Таким образом, НИ. Пирогов подошел к началам медицинской микробиологии до основных работ Л. Пастера, а также творцов антисептики и асептики. Н.И. Пирогов применял антисептические химические средства, полностью сохранившие свое значение в настоящее время: спирт, йод, марганцовокислый калий, азотнокислое серебро и др. Вместе с этим, он настаивал на необходимости стирки, кипячения, иногда сжигания загрязненных предметов. Его борьба с инфекцией была шире и, в ряде моментов, правильнее, чем антисептика Листера. Оценивая сдержанное отношение Н.И. Пирогова к листеровской антисептике, необходимо учесть, что методика Листера была связана с устарелыми теоретическими представлениями. Создавая насыщение атмосферы операционной посредством "шпрея" - распылителя карболовыми парами, Листер исходил из убеждения в преобладающем значении воздушной инфекции. Н.И. Пирогов, придававший большое значение контактной инфекции, стоял в этом вопросе, независимо от своей нечеткой терминологии, на более правильных позициях, чем Листер. В методике Листера, в первоначальном ее виде, и в "шпрее", и в многослойной повязке было много нерационального. Предложенная Н.И. Пироговым простая, хорошо впитывающая и
испаряющая антисептическая повязка имела явные преимущества перед листеровской. Понемногу методика Листера освобождалась от первоначальных слабых сторон и приобрела новый вид. Был устранен и "макинтош", т.е. влагонепроницаемый слой в повязке, препятствовавший отсасыванию, и карболовый распылитель и др. В последнем своем труде "Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии", написанном за два года до смерти, Н.И. Пирогов предсказывал антисептике блестящее развитие; он понимал ее в широком смысле, не ограничивал наложением повязки, а связывал с более полной обработкой раны. Н.И. Пирогов писал в заключение своего двухтомного труда, посвященного подведению итогов хирургического опыта русско-турецкой войны и предшествовавших войн: "... применение на перевязочном пункте антисептического способа в самом строгом значении слова. Нельзя быть наполовину антисептиком. Чтобы достигнуть безупречного результата, надо и безупречно действовать с момента нанесения раны. Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст развиться ферментам в сгустках крови и в размозженных или ушибленных тканях, тот совершит только половину дела, и притом самую незначительную".
Эти слова врача-новатора являются стержнем дальнейшего развития лечения ран и профилактики раневой инфекции до современного метода хирургической обработки раны.
Наряду с этим, Н.И. Пирогов подчеркивал значимость гигиены, как составной и неделимой части медицины в комплексе лечебно-профилактических мероприятий в масштабах государства. Еще в предисловии к "Началам общей военно-полевой хирургии" он писал: "Я верю в гигиену. Вот где заключается истинный прогресс нашей науки. Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с государственною, принесет пользу, несомненно, человечеству".
Глава 8
