Заявление на участие в городском конкурсе

«Молодое лицо города»

Ф.И.О.(полностью) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Дата рождения ________________________________ Возраст _______________________________

Контактные данные участника (адрес по прописке, адрес электронной почты, телефоны) ________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) _____________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Учебное заведение/факультет/курс/ группа (без сокращений) ________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Образование (специальность) ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы, профессия (обязательно указать, если имеет отношение к выбранной номинации; без сокращений) ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Заявленная номинация _________________________________________________________________

Продолжительность работы в выбранном направлении (номинации) __________________________

_____________________________________________________________________________________

Перечислить награды и заслуги, все достижения в данном виде деятельности __________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Мотивация участия в конкурсе (укажите цель Вашего участия в городском конкурсе «Молодое лицо города» в распространенной форме) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подпись ________________________________ / ________________________________

Дата подачи заявки (заполняется членом оргкомитета) ________________________________

Приложение №2