Клиническая психология в 1960-х и 1970-х гг

Статус прикладной психологии. Все направления психологической науки в этот период бурно развивалась, но опережающими темпами развивалась прикладная, особенно клиническая, психология. На конференции АРА в 1963 г. было 670, вакансий

428 Часть V. Прикладная психология в XX веке

и учеными. Но было ясно, что лишь немногие клиницисты становились учеными, выбирая вместо этого занятия психотерапией в каком-либо заведении или в виде частной практики (L. Blank and H. David, 1963; S. L. Garfield, 1966; E. Hoch, A. O. Ross and С L. Winder, 1966; D. Shakow, 1965). Студенты-клиницисты хотели научиться проводить терапию и помогать людям, поэтому относились к научной части своего обучения как к наводящей скуку рутине. Боулдеровскую модель все чаще оспаривали, и психологи начали подумывать об обучении психологов-профессионалов по примеру обучения врачей (Е. Hoch, А. О. Ross and С. L. Winder, 1966), ставя при этом перед ними одновременно научные и профессиональные задачи (К. Clark, 1967). Джордж У. Олби (George W. Albee, 1970) утверждал, что для клинических психологов было бы большой ошибкой выбрать для себя модель врачей, поскольку психологи фактически должны стать агентами широкомасштабных социальных перемен. Другие клиницисты защищали Боулдеровскую модель (D. Shakow, 1976). Столкнувшись с переменами, которые, казалось бы, ускользали из-под контроля организованной психологии, АРА собрала еще одну конференцию.

Она проходила в Колорадо в 1973 г. Несмотря на разногласия, на новой конференции было одобрено то, что в свое время отвергла Боулдеровская конференция: признание новой научной степени по клинической психологии для студентов, настроенных на практическую деятельность. Одни клиницисты приветствовали эту идею (D. R. Peterson, 1976), тогда как другие (N. J. Perry, 1979) осуждали и считали неприемлемым учреждение независимых профессиональных школ, поскольку они не были филиалами университетов. Несмотря на развитие программ по подготовке клиницистов и увеличение количества выпускников, делегаты национальной конференции по клиническому обучению в 1990 г. утверждали, что идеальной все же является модель практикующего ученого (С. D. BelarandN. W. Perry, 1991).

Соревнование с психиатрией. Сохранялась и проблема со статусом клинической психологии. С одной стороны, «мейнстрим» клинических психологов хотел утвердить свое превосходство над целой армией людей, предоставлявших терапевтические услуги, но не обладавших степенью доктора философии или не получивших психологического образования, — клиническими социальными работниками, консультантами по вопросам брака и психиатрическими медсестрами. Самое большее, что могли сделать психологи, — это не допускать в АРА людей, не имеющих ученой степени. С другой стороны, клинические психологи хотели утвердить свое равенство с психиатрами, испытывавшими презрение к клиническим психологам. Психиатр Сеймур Пост (Post, 1985) писал о клинических психологах, не имеющих статуса доктора медицины: «Удивительно, но эта группа неспециалистов во весь голос требует права называться врачами, в том числе и права работать с пациентами в стенах больниц». Он говорил, что еще хуже то, что пациенты идут к психологам с симптомами, точно так же как они идут к врачу или интерну, но «те не обладают компетентностью для выполнения этой функции. Недостаточная практика является правилом» (р. 21). На протяжении 1980-х гг. организованная психиатрия пыталась полностью прекратить терапевтическую деятельность психологов, утверждая, что психологи не обладают должной компетенцией для того, чтобы ставить диагноз или лечить психические нарушения. Один из психиатров, президент Медицинской ассоциации Пол Финк, зная о том, что психологи получают больше

Глава 13. Психологическое общество: 1950-2000 429

учебных часов терапии и диагностики, чем психиатры, заявил, что психологов «не учат понимать нюансы разума».

Естественно, что психологов обижало подобное отношение. Брайант Велч, руководитель Директората АРА по практике, несомненно, говорил от лица многих клиницистов, когда назвал «организованную медицину и психиатрию настоящей вотчиной монополистических личностных нарушений». Каковы бы ни были достоинства аргументов С. Поста, совершенно ясно, что клинические психологи требовали хоть какого-то приближения к статусу психиатров. Клинические психологи выиграли право получать лицензии от штата, несмотря на некоторые опасения по поводу того, что лицензии служат не общественным, а частным интересам психологов (S. J. Gross, 1978). С другой стороны, когда комитеты по аккредитации больниц разрешили клиническим психологам заниматься госпитальной практикой только под руководством дипломированных врачей, психологи сочли себя оскорбленными (Н. Dorken and D. Morrison, 1976). В начале 1990-х гг. клинические психологи сражались за право прописывать психотропные препараты (S. Squires, 1990; J. G. Wiggins, 1992). Но самым острым вопросом был вопрос о деньгах.

Кто должен платить за психотерапию? Хотя ответ очевиден — клиент или пациент, в эру организованного здравоохранения большая часть медицинского лечения оплачивается страховыми компаниями или правительством, и встает вопрос, включать ли в эту систему психотерапию. Несколько психиатров и клинических психологов (G. W. Albee, 1977b) соглашались с мнением Т. Шаца о том, что не существует такой вещи, как психическое заболевание, из чего логически вытекает, что психотерапия не является настоящей терапией и поэтому не должна входить в трехсторонние схемы оплаты. Медицинская терапия настоящих болезней нервной системы (например, эндогенной депрессии) должна покрываться страховкой. Но на практике большая часть психотерапевтов признают, что если расходы на психотерапию должны нести клиенты, то их практика принесет им гораздо меньший доход. Следовательно, психиатры и клинические психологи согласны с тем, что за психотерапию должна платить третья сторона, но они резко расходятся в вопросе о том, кому следует получать деньги.

На протяжении многих лет, к огромному разочарованию клинических психологов, страховые компании соглашались с психиатрами в вопросе о том, что деньги за медицинские процедуры следует выплачивать только обладателям степени доктора медицины, и страховые компании покрывали расходы на психотерапию только в том случае, если ее проводил психиатр. Клинические психологи справедливо рассматривали это как монополию и настаивали на введении в штатах законов о «свободе выбора», чтобы вынудить страховые компании платить также и клиническим психологам. Конечно, психологи хотели получить долю этой монополии, а не разрушить ее полностью. Уже столкнувшиеся с растущими расходами, страховые компании вступили в союз с психиатрией, чтобы противостоять вторжению психологии, и подали иски в суд (прецедент имел место в Вирджинии), заявляя о неподобающем смешении медицинской практики и бизнеса. В конечном итоге, суды защитили законы о свободе выбора, но битва была долгой и подлила масла в огонь длительной вражды АРА и «другой» АРА, Американской психиатрической ассоциацией.

430 Часть V. Прикладная психология в XX веке

Организованной психологии пришлось иметь дело еще с одним средством контроля расходов на здравоохранение: организованным здравоохранением. Термин «организованное здравоохранение» включает в себя различные схемы, посредством которых компании и правительство контролируют доступ пациентов к дорогому специализированному лечению. АРА предложила собственную концепцию организованного здравоохранения для психического здоровья, которая получила название Парадигма II (В. L. Welch, 1992). Главный элемент Парадигмы II — маркетинг услуг психологического здравоохранения компаниям, которые должны покупать схемы здравоохранения для своих работников и убедиться в том, что туда включены услуги психолога. Более того, психологи и психиатры также должны продавать свои навыки индивидам (D. Gelman and J. Gordon, 1987).

Вся эта полемика породила вопрос, в равной степени неприятный и для клинических психологов, и для психиатров: работает ли психотерапия? Частные и общественные проекты здравоохранения не предусматривают плату за шарлатанство, поэтому лечение должно быть гарантированно безопасным и эффективным. Первым человеком, который исследовал результат психотерапии, был английский психолог Ганс Айзенк (Hans J. Eysenk, 1952). Сравнив улучшение состояния у тех, кто в течение определенного времени проходил психотерапию, и у тех, кто в это же время находился в ее ожидании, он обнаружил, что уровень «излечения» при спонтанной ремиссии был таким же, как и при терапии. Это подразумевало, что психотерапия представляет собой мошенничество. С тех пор психотерапевты оспаривали вывод Айзенка. Были изучены результаты сотни случаев психотерапии. Естественно, что основная часть клинических психологов утверждает, что психотерапия, или, по крайней мере, их способ психотерапии, эффективна, но факты противоречивы. Удалось достичь консенсуса, суть которого в том, что психотерапия все же приводит к улучшениям, но почти всегда незначительным (J. Т. Landman and R. Dawes, 1982; M. L. Smith, G. V. Glass and T. I. Miller, 1980). Однако многие исследователи приходят к заключению, что профессиональная психотерапия с обученным терапевтом, возможно, приносит не больше благ, чем любительская терапия или самопомощь (L. Prioleau, M. Murdock and N. Brody, 1983; В. Zilbergeld, 1983).

С точки зрения количества практикующих специалистов и пациентов, клиническая психология добилась успеха. Однако споры об ее идентичности, статусе и эффективности продолжаются. Карл Роджерс, сыгравший основную роль в формировании клинической психологии, говорил: «Терапевты не соглашаются друг с другом по поводу своих целей и приносимой пользы... Они не достигают согласия по вопросу о том, что считать успешным результатом своей работы. Они не могут согласиться и по вопросу о том, что же является неудачей. Похоже, что эта область абсолютно хаотична и раздроблена» (цит. по: Zilbergeld, 1983, р. 114).

Поворот к обслуживанию. Хотя Зигмунд Кох и Майкл Скрайвен огорчались по поводу качества «подаренной» психологии, похоже, что психологи в общей массе прислушиваются к призыву Джорджа Миллера заниматься проблемами общества. В конце 1970-х гг. психологов все реже можно было увидеть в излюбленных местах основоположников научной психологии — аудиториях и лабораториях, и все чаще там, где они предоставляли свои услуги. Одной из главных перемен в Соединенных Штатах в 1960-х и 1970-х гг. был переход от первоначально ин-

Глава 13. Психологическое общество: 1950-2000 431

дустриально-производительной экономики к обслуживающе-информацион-ной. С 1960 по 1979 г. общее количество рабочей силы в США выросло на 45%, тогда как в сфере услуг этот показатель составил 69 %. Самый большой рост наблюдался в общественных науках, где был достигнут невероятный показатель — 495 %, в психологии рост составил 435 %.

Все чаще психологи выбирали специальности за пределами старого ядра экспериментальной психологии. С 1966 по 1980 г. увеличение количества новых обладателей степени доктора философии в экспериментальной психологии в среднем составило 1,4 % в год (самый медленный рост среди всех специальностей). Рост в прикладных областях был гораздо больше. Например, в клинической психологии показатель увеличивался примерно на 8,1 % в год, в консультировании — на 12,9 %, в школьной психологии — на 17,8 %. В 1980 г. прикладные психологи составляли почти 61 % всех психологов с докторской степенью, а традиционные экспериментаторы составили всего лишь 13,5 %. Новые психологи выбирали работу за стенами академии. В 1967 г. 61,9 % психологов, получивших докторскую степень, поступали на работу в колледжи или университеты; в 1981 г. этот показатель упал до 32,6%. Наиболее быстро развивающейся сферой стала самостоятельная предпринимательская деятельность в качестве частнопрактикующих клиницистов или консультантов. До 1970 г. психологов, занимающихся самостоятельной предпринимательской деятельностью, даже не пытались пересчитать. В 1970 г. только 1,3 % психологов, получивших докторскую степень, избирали частную практику, но в 1981 г. так поступали 6,9 %. Другими популярными сферами активности стали политика, госслужба, бизнес и общественно-благотворительная деятельность. Даже те психологи, которые получили подготовку к исследовательской работе, все чаще ищут работу за пределами академической науки. В 1975 г. 68,9 % психологов, только что получивших докторскую степень в исследовательских специальностях, шли работать в академическую систему; в 1980 г. так поступали только 51,7 %; среднегодовое падение составило 8 %. Наблюдался компенсирующий рост занятости в неакадемических сферах, поэтому реально без работы оставалось лишь очень незначительное количество психологов, получивших степень доктора философии.

В 1985 г. психологов можно было найти практически повсеместно: они учили миллионы людей, как тем следует жить. В Службе педагогического тестирования психологи продолжали работать над тестом способности к учебе (Scholastic Aptitude Test, SAT) n стремились распространить тестирование на все новые области. Так, вы не сможете стать профессиональным игроком в гольф, не пройдя тест на множественный выбор (ETS) (D. Owen, 1985). В Стэндфордском институте психологи и другие специалисты разработали амбициозную маркетинговую программу — программу ценностей и стиля жизни {Values,and Lifestyle Program, VALS). В этой программе использован метод, известный как психографика и подразделяющий американских потребителей на ряд групп. Фирмы, ведущие рекламные кампании, платят психологам за определение целевой группы своих товаров и услуг и за сведения о психологических особенностях этих групп (J. Atlas, 1984; Т. P. Novak and В. MacEvoy, 1990). Клинические психологи, несмотря на некоторые опасения АРА, организовали многочисленные телефоны доверия, в том числе в радиоэфире, где можно получить психологическую поддержку и консультацию (В. Rice, 1981).

432 Часть V. Прикладная психология в XX веке

В последние годы люди все активнее обращаются к психологам: с 1957 по 1976 г. количество американцев, которые консультировались у специалистов по психическому здоровью, возросло с 4 до 14 %; среди людей, окончивших колледж, этот показатель вырос с 9 до 21 %. При этом количество людей, столкнувшихся с терапевтическими методами, гораздо больше, поскольку многие группы самопомощи (в которых, например, худеют и бросают курить) используют эти техники (В. Zilbergeld, 1983). Наконец, сейчас во всех крупных книжных магазинах есть отделы психологии, где основную массу книг составляют издания по психологической самопомощи, а также по психологии семейной жизни (последние в основном касаются интимной жизни и воспитания детей).

Психологи стали подлинной общественной силой. Функционер АРА Чарльз Кислер (Charles Kiesler, 1979) писал: «В будущем я вижу психологию авторитетной наукой и эффективным источником помощи практически во всех областях человеческой деятельности».