Основные понятия и положения темы. Один из современных методов заполнения корневого канала горячей (термопластифицированной) гуттаперчей основан на размягчении и повышении пластичности

Один из современных методов заполнения корневого канала горячей (термопластифицированной) гуттаперчей основан на размягчении и повышении пластичности гуттаперчи при высокой температуре (от 130⁰С до 200⁰С), ее введении (на носителе или инъекционно) и вертикальном уплотнении в корневом канале разогретым и холодным плаггером (синонимы: тепловая секционная техника, вертикальное уплотнение разогретой гуттаперчи, Shilder-техник).

Мастер-штифт подбирают по размеру и конусности мастер-файла в соответствии со сформированным апикальным уступом. Штифт обрабатывают спиртом или гипохлоритом натрия для дезинфекции, (иногда хлороформом – для размягчения), вводят с легким нажимом до апикального устпа, положение проверяют рентгенологически.

Подбирают 2 – 3 плагера - инструменты для вертикального уплотнения, размером в соответствии с мастер-файлом (для апикального уплотнения), больше на 1 – 2 размера – средней и устьевой части. Для разогрева, уплотнения, срезания и удаления сегментов гуттаперчи выбирают приьор для электронагрева насадки в виде плагера (Touch & Heat, Bifill Pac.).

Канал высушивают, эндогерментик (силер) вводят в канал на рабочую длину для смазывания стенок, тонким слоем покрывают гуттаперчивый мастер-штифт, вводят в корневой канал до упора с легким нажимом. Разогревают плаггер большого размера, уплотняют в области устья, затем инструмент меньшего размера разогревают, медленно погружают в гуттаперчу, поворачивают на 45⁰, извлекают с гуттаперчей, холодным плаггером уплотняют в апикальном направлении, затем вводят разогретый плаггер на размер меньше мастер-файла, вводят в корневой канал на 2 мм не доходя до верхушки, разогревают гуттаперчу 2 – 3 сек, срезают поворотом инструмента на 45⁰ и извлекают инструмент.

Холодным плагером уплотняют размягченную часть штифта апикально для заполнения 1-2 мм апикальной части канала и апикальной дельты. Вводят следующий гуттаперчивый штифт, повторяют разогрев и уплотнение средней, затем устьевой части корневого канала для полной трехмерной обтурации канала поэтапно.

Поэтапное вертикальное уплотнение разогретой гуттаперчи обеспечивает ее распределение апикально и латерально. С помощью рентгенограммы проверяюткачество заполнения корневого канала.

А. Удаление коронковой части мастер штифта нагретым инструментом, апикальная часть штифта не достигает рабочей длины. В. - Начальное уплотнение коронковой части размягченной гуттаперчи. С. - Сегмент гуттаперчи удален разогретым инструментом. D. - Уплотнение размягченной гуттаперчи в средней трети канала плагером, соответствующего размера. Е. - Удаление следующего сегмента гуттаперчи и последующее за ним уплотнение (F). G. - Маленький кусочек гуттаперчи разогревается нагревающим инструментом, вносится в канал и уплотняется, это повторяется до тех пор, пока канал на заполнится до необходимого уровня (Н).

Медленное контролируемое апикальное давление обычно приводит к наилучшей обтурации, плагер медленно погружают в размягченную гуттаперчу на 1—3 мм, его аккуратно удаляют и материал, оставшийся по бокам от вдавливания, сделанного плагером, уплотняют. Неудачная попытка уплотнить этот материал равномерно, приводит к образованию пустот в разогретой гуттаперче. Это не главная проблема в процессе уплотнения от коронки к апексу, но она существенна при уплотнении от апекса к коронке. В изогнутых каналах перед введением необходимо изогнуть плагер в соответствии с формой канала.

К счастью, большинство изгибов располагается в апикальной части, и плагеры небольшого размера легче изогнуть. Более удобно это можно сделать при помощи ортодонтических щипцов или специального инструмента для изгибания, который входит в современный набор устройства для термопластификации гуттаперчи (Obturall, Oblura Corp.. Fenton, Mo.) Не следует продвигать апикальный сегмент гуттаперчи в подготовленную апикальную часть канала, пока наиболее апикальная гуттаперча не будет полностью размягчена и тщательно адаптирована к стенкам канала, апикальному сужению или апикальному упору. Размещение размягченных сегментов: от апекса к коронке. Как только последний сегмент гуттаперчи был уплотнен, проводят рентгенографию, чтобы оценить апикальное заполнение. Если корневой канал кажется на снимке практически пустым, за исключением наиболее апикальной части, где обнаруживается плотная пробка из гуттаперчи, значит апикальное заполнение выполнено удовлетворительно (рис. 1, F). Оставшаяся часть канала заполняется маленькими сегментами (т.е. по 2—4 мм длиной), которые предварительно подготавливают так, чтобы они соответствовали форме плагера и канала от апикального сегмента до устья. Сегменты нанизывают на разогревающий инструмент и аккуратно слегка подогревают до достижения твердой, но в то же время липкой консистенции (рис. 1, Gи Н). Затем их вносят в канал, где они с легкостью присоединяются к материалу, размещенному ранее. Это заканчивается сцеплением сегмента с апикальной гуттаперчей. Далее проводят уплотнение предварительно припасованным плагером, как было описано ранее. Врач должен уплотнить материал во всех плоскостях, заворачивая края гуттаперчи, создавая плотную массу, гомогенно сцепленную с предварительно уплотненным материалом. Это предотвращает образование пустот. Этот процесс продолжается до тех пор, пока канал не будет полностью заполнен до устья или до специально определенной глубины, если намечается установка внутрикорневого штифта для реставрации.

Требования к гуттаперче:

- Сегменты гуттаперчи не должны быть перегреты, потому что они станут слишком мягкими и неудобными для использования, они сомнутся или могут загореться. Этот аспект техники требует практического навыка. Для упрощения достижения необходимой консистенции при нагревании впоследствии можно использовать управляемое устройство для нагревания, например «Touch end Heat».

- Силер не наносится на размягченные сегменты, так как это будет препятствовать их адгезии к основной массе гуттаперчи в канале.

- Материалы должны уплотняться осторожными, но уверенными движениями контролируя силу давления.

- Сегменты не должны превышать 2—4 мм по длине.

- Плагеры должны соответствовать по размеру, и их надо предварительно примерить.

Завершение обтурации и действия по отношению к пульпарной камере.

Как только канал заполнен гуттаперчей до устья, пульпарную камеру очищают ватным шариком, смоченным в спирте, для удаления остатков силера и остатков гуттаперчи. Затем полость закрывают прочной временной реставрацией; в некоторых случаях сразу создают пространство для внутрикорневого штифта и начинают выполнять постоянную реставрацию. Контрольная рентгенограмма без коффердама выполняется в такой проекции, чтобы хорошо было видно заполнение всех каналов.

Техника непрерывной волны

Вариацией методики вертикальной конденсации является техника «непрерывной волны», разработанная Buchanan. При проведении обтурации по этой методике используется устройство System B (SybronEndo/ Analytic) и соответствующие плаггеры.

Методика состоит из двух этапов. На первом этапе («Downpack») с помощью разогретого до 200°С плаггера установленный в корневом канале мастер-штифт соответствующего размера и конусности срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. Таким образом, обеспечивается герметизация апикальной части канала. На втором этапе («Backfill») в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера, и с помощью плаггера System B, нагретого до 100°С, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного заполнения канала. Эта методика проще в выполнении по сравнению с техникой вертикальной конденсации. Основные опасения вызывало введение нагретого до 200°С инструмента настолько близко к апексу. Однако исследования показали, что столь короткое время воздействия высокой температуры не может оказывать повреждающего воздействия на периапикальные ткани.

Термопластическая инъекционная техника подразумевает под собой введение в корневой канал подогретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Наиболее популярной такой системой является Obtura II (Obtura Corp.). Метод достаточно прост и удобен в применении. Однако такая инъекция обеспечивает заполнение только основного канала, а для заполнения боковых ответвлений и апикальной дельты требует дополнительной горячей конденсации в апикальном и латеральном направлении. Кроме того, нередко при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до верхушки, что зачастую требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.

Комбинированные методы

Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход требовал использования двух отдельных аппаратов (например, System В и Obtura II). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). На сегодняшний день на российском рынке представлена идентичными системами «Bifill» и «E&Q Plus», которые состоят из блока управления с цифровым отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолета для инъекции гуттаперчи и наконечника со специальными насадками (плаггерами и спредерами различной длины и конусности), разогревающими гуттаперчу в канале. При этом, обе функциональные системы (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно.

Методика работы:

1. Подбирается соответствующий апикальный мастер-штифт. Он должен иметь ту же конусность, что и отпрепарированный корневой канал и проходить на всю его длину.

2. Кончик штифта обрезается на 0.5- мм>1 мм, чтобы при уплотнении гуттаперчи она не выходила за верхушку канала.

3. Штифт припасовывается в корневом канале.

4. Подбираются соответствующие плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов.

5. Подбирается насадка, которая на 5-7 мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется с помощью стоппера.

6. После высушивания канала и нанесения силера устанавливается мастер-штифт.

7. На наконечнике выставляется температура 200°С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части.

8. Разогретая гуттаперча конденсируется с помощью плаггера.

9. Процедура разогревания и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.

Далее пломбирование может проводиться либо с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения разогретой гуттаперчи с помощью пистолета с последующим уплотнением каждой порции с помощью плаггера соответствующего размера.

Система термапластифицирования гуттаперчи обеспечивает быструю и предсказуемую трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет надежно запечатать ее без выведения материала за верхушку. Кроме того, врач имеет возможность выбора методики пломбирования для конкретной клинической ситуации, может использовать различные методики обтурации даже в разных каналах одного зуба.

Обтураторы «Термафил»

Обтураторы «Термафил» представляют собой титановые или пластиковые стержни-обтураторы (носители) с нанесенной на них гуттаперчей, имеющей запатентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи используется специальная печь. Идея обтураторов «Thermafil» принадлежит W.B. Johnson.

После подбора штифта, выполняемого с помощью специального инструмента — верифера, на стенки канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое количества силера. Термафил нагревается в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в корневой канал на требуемую длину, после чего носитель гуттаперчи обрезается бором. При этом гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала. Эта методика проста в применении и надежна. Ее эффективность, особенно в сложных разветвленных системах корневых каналов, на сегодняшний день не подлежит сомнению. К недостаткам данного метода можно отнести более высокую вероятность заапикального выведения гуттаперчи, особенно в корневых каналах с несформированной верхушкой, большим диаметром апикального отверстия или при активных заверхушечных процессах, приводящих к резорбции верхушки корня.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- отработка методики замешивания пломбировочных материалов для корневых каналов;

- отработка техники пломбирования корневых каналов на фантомах;

- отработка методики разогрева гуттаперчи

- отработка техники пломбирования корневых каналов гуттаперчей

- работа на учебной стоматологической установке;

- работа со стоматологическими инструментами.