Операционализированная психодинамическая диагностика

В результате усилий, направленных на создание систематизированной и интерсубъективно сравнимой (проверяемой), ориентированной на психоана­лиз диагностики, которую в то же время нужно было отграничить от рассмат­ривающей симптомы диагностики, опирающейся на нозологические регист­ры ICD-10 и DSM-IV, в сентябре 1992 был создан межрегиональный Комитет по ОПД, т. е. операционализированной психодинамической диагностике. За­дача этого Комитета - разработка клинических и эмпирических руководств. Первые формулировки совместно работающих здесь групп уже собраны и опубликованы (1996). Для этих первых формулировок общей психоаналити­ческой многоуровневой диагностики исследователи обозначили 5 осевых направлений.

Направление 1: восприятие болезни и предпосылок для терапии

Для установления показаний к терапии имеют значение вид переживания болезни и специфика возможного ее лечения. На основании диагностического интервью оцениваются следующие переменные: степень сложности сомати­ческих или психических данных, степень страдания, нанесение вреда пережи­ванию самости, мера телесных ограничений, вторичное приобретение болез­ни, способность к пониманию психодинамических и соматических взаимосвя-

– 189 –

зей, оценка подходящих форм лечения, мотивации, проявлений симптомов, пси­хосоциальной интеграции, а также личностные ресурсы, социальная защищен­ность и соразмерность субъективного повреждения.

Направление 2: отношения

На этом уровне диагностическое восприятие прежде всего направлено на привычное поведение пациента в отношениях, то есть на интерперсо­нальные установки и образцы, которые проявляются как доминирующие и в большей или меньшей степени эффективные (их можно выявить, наблю­дая за демонстрируемым поведением и анализируя рассказанные пациен­том эпизоды), а также на реакции диагноста (контрперенос) на предложен­ные пациентом отношения. Как дисфункциональное привычное поведение в отношениях обозначается специфическая констелляция, которая форми­руется из типичного поведения пациента и типичных реакций его социаль­ного партнера. Для упорядочивания на выбор предлагается 30 основных категорий:

Вариант А = вариант переживаний пациента

Пациент всегда воспринимает себя так, что...

Пациент всегда воспринимает других так, что...

Вариант Б = вариант переживаний интервьюера

Исследователь ощущает, что пациент его всегда...

Исследователь воспринимает себя в отношении пациента всегда так, что...

Направление 3: Конфликт

Конфликты, существенные для психодинамики, становятся доступными в ре­зультате клинического описания воспринимаемых способов поведения и пережи­ваний в ходе анамнестической беседы; они проявляются как на уровне субъекта, так и на уровне объекта. На каждом уровне обнаруживается пассивный и актив­ный (контрафобический) модус как выражение переработки конфликта. Исследо­ватель должен выделить из следующего списка два важнейших конфликта:

• зависимость или автономия;

• контроль или подчинение;

• забота или автаркия;

• ценность самости или объекта (конфликты самоценности);

• конфликты Суперэго и вины;

• эдиповы и сексуальные конфликты;

• конфликты идентичности.

Направление 4: Структура

Оценка структуры, наряду с пониманием интрапсихического конфликта и основной тематики отношений пациента, представляет собой важнейшую за­дачу психодинамической диагностики. В имеющемся руководстве структурой названа «структура самости в отношении к окружающим» (Rudolf, 1993), кото­рая описана посредством 6 структурных категорий:

– 190 –

Самовосприятие: способность к рефлексии в отношении себя, которая предполагает образ собственной самости и чувство идентичности, а также определение собственных аффектов.

Саморегуляция: способность интегрировать и регулировать собственные потребности, аффекты и чувство самоценности, и на этом основании развивать способность распоряжаться собой, доверие к себе и чувство самоуважения.

Защита: способность поддерживать или восстанавливать душевное рав­новесие во внешних и внутренних конфликтах при помощи определенных ме­ханизмов защиты.

Восприятие объекта: четкое различение самости и объекта, связанное со способностью признавать за внешними объектами их собственные права и на­мерения, способность сжиться с объектом.

Коммуникация: способность эмоционально настраиваться на других, быть откровенным с другими и понимать их аффективные сообщения. П ривязанность: способность выстраивать внутренние репрезентации собеседника и их аффективно обслуживать; способность выбирать между привя­занностью и отдалением и вырабатывать правила взаимодействия для сохране­ния привязанности.

Из отдельных суждений исследователь строит структурированный профиль и определяет структурированный уровень обобщенности. Чтобы различать меру и качество структурных нарушений, были определены и посредством эталон­ных примеров описаны четыре уровня интеграции структуры (хорошая, доста­точная, слабо интегрированная, дезинтегрированная).

Направление 5: Диагностика синдромов по главе 5 (F) ICD - 10

«Настоящим должна быть адаптирована кодировка диагнозов по ICD - 10 к требованиям диагностики в психотерапии и психосоматической медицине. При этом основным диагнозом должен служить тот, который с точки зрения клиники и психодинамики обладает наибольшей релевантностью. Дальнейшие (дру­гие) диагнозы могут быть поставлены только тогда, когда они могут существенно повлиять на понимание общей картины или отражают аспекты, модифицирую­щие течение терапии» (OPD, 1996, с. 80).

В тщательном полуструктурированом интервью, содержащем составные части психоаналитического первичного интервью (с. 104) и ориентированного на глубинную психологию (с. 106) биографического анамнеза, терапевт пыта­ется выяснить основные жалобы и ожидания пациента, на основании текущих и прошлых эпизодов отношений понять осознанные и бессознательные образ­цы отношений, раскрыть существенные для нарушений бессознательные кон­стелляции конфликтов, при помощи фокусировки на самовосприятии и само­регуляции, защите, восприятии объектов и объектных отношениях (способность к коммуникации и привязанностям), выяснить меру нарушения структуры или уровня интеграции психической структуры (понимаемой как структура само­сти по отношению к другим) и, наконец, поставить диагноз.

– 191 –