Техники диагностического заключения

Чтобы достигнуть диагностически необходимого прояснения разрушенных смысловых взаимосвязей, ложных связей, блокирования определенных частей переживаний, грубой недооценки реальности, отрицания тяжелого дефицита, наряду с описанными формами восприятия необходим инструментарий диагностических заключений.

Семантическая расшифровка психоаналитической диагностики происхо­дит при помощи заключений различного рода. Говоря о таком заключении, имеют в виду непрямое знание; его следует отличать от смыслового и чувствен­ного знания, связанного с данными наблюдений (Bochenski, 1965; Colby, 1960). В психоаналитической диагностике играют роль - среди прочего - следующие диагностические заключения (см. Heigl, 1969).

1. Вывод ex silentio или ex omissione. Явные пропуски и пробелы в рассказе пациента также имеют информационную ценность. Фрейд в 1938 году писал об этом:

«Мы строим свои наблюдения посредством одного и того же аппара­та восприятия (то есть того же, что и в других науках), именно на основании пробелов в психическом, дополняя пропущенное посред­ством естественных умозаключений и переводя его в сознательный материал. Тем самым мы восстанавливаем сознательный ряд допол­нений к бессознательному психическому. На обязательности этих заключений покоится относительная надежность психической на­уки» (ПСС XVII, 1938, с. 81).

Пациент представляет: «Я вижу руку». Он выдает ассоциации к слову «рука» и при этом, при долгом ассоциировании, он и не думает о том, что рукой можно погладить другого человека; он не может припомнить случая, чтобы он хоть раз гладил другого человека. Отсутствие таких воспоминаний можно свести к выпадению проявлений нежности, обусловленному конфликтами.

– 203 –

2. Вывод post hoc ergo propter hoc. Здесь из временной последовательнос­ти, из временного соединения делается заключение о причинно-мотивацион­ном соединении. С точки зрения логики на основании простого временного совпадения делать вывод о причинной связи недопустимо; при этом, однако, продолжает существовать возможность, что последующее соответствует пред­шествующему. Из опыта психоанализа известно, что при временном совпаде­нии определенных ассоциаций пациента почти всегда может быть найдена и причинная взаимосвязь, что временной последовательности соответствует при­чинная.

Когда пациент в начале аналитической сессии говорит: «Сегодня у меня нет сна... Впрочем, в последний раз я разозлился на Вас», - тогда мы можем допустить, что последовавшие друг за другом сообщения имеют между собой нечто причинно-мотивационное. Можно предположить, что пациент потому не запомнил свой сон, что он (бессознательно) опасался, что через сон и его проработку может проявиться агрессия по отношению к терапевту, которую он из-за ее содержания или интенсивности не может допустить.

3. По отклонению воспринятого от его обычной формы можно заключить о не-воспринятом. Систематическое различение «сознательного» (восприня­того) и динамически «бессознательного» (не-воспринятого) означает, что зако­ны, которые справедливы для воспринятого, отличаются от тех, которые дей­ствуют в бессознательном; это ведет, правда, к уже описанным выводам (Rapoport, 1959, с. 59). Такие заключения естественны, например, при ошибоч­ных действиях.

Так, уже достаточной пожилой человек, который неоправданно долго был вынужден ждать ухода своего предшественника по службе, говорит в оконча­нии тоста: «Так давайте же ударим («aufstossen» вместо «austrinken» - выпьем за здоровье) по здоровью моего почтенного предшественника, господина про­фессора Н.!»

4. На основании неадекватности воздействия воспринимаемого делается вывод о том, что здесь имеет место влияние, не-воспринятого, латентного (Rapaport, 1959, с. 50).

Пациент, ассистирующий врач в клинике, говорит о том, что похвала глав­ного врача в отношении его деятельности на отделении вызвала у него доста­точно сильное ощущение неловкости. Он почувствовал себя в связи с этой по­хвалой как-то скованно и поэтому попытался ослабить это ощущение. Некото­рое время спустя, во время анализа, он вспомнил, что главный врач и раньше, при передаче ему управления отделением, хвалил его и при этом выразил на­дежду, что наконец-то на отделении снова начнется научная работа, как это имело место несколько лет до этого, когда отделением руководил другой врач. Он почувствовал себя обязанным организовать работу ожидаемым образом, хотя до сегодняшнего дня не знал, хочет ли он этого на самом деле. О детстве

– 204 –

было известно, что пациент часто чувствовал себя «вывеской» тщеславного отца. Из похвалы начальника (воспринятого) через вызванное в связи с этим у хвалимого ощущение неловкости (влияние не-воспринятого) делается вывод о бессознательной установке протеста, первоначально против честолюбивых ожиданий отца в детстве (скрытое).

5. Заключение исходя из наблюдаемого (воспринимаемого) крайнего (ра­дикалььного) поведения о другом, в данный момент ненаблюдаемом (не воспри­нимаемом), направленном в противоположном или в каком-либо другом на­правлении крайнем поведении; мышление в парах противоположностей. Мыш­ление в парах противоположностей можно обосновать следующим образом. Радикально окрашенное поведение, например, чрезмерная скромность, позво­ляет предположить наличие противоположных этому тенденций поведения той же степени интенсивности. В этом случае жадность и чрезмерная требователь­ность должны осуществлять противодействие; делается заключение, что такие тенденции противодействия имеют место бессознательно.

Ниже мы хотим рассмотреть формирование заключений на клинических примерах.