double arrow

О технике толкования

Если удается вызвать у пациента регрессивный процесс, то также созда­ются условия для возникновения переноса, и у пациента вместе с относящи­мися к этому сопротивлениями проявляются существенные для анализа эле­менты переживаний. Через проработку сопротивления перенос ясно обнару-

– 246 –

живается вместе с содержащимися в нем конфликтами отношений и может быть приближен к пониманию пациента при помощи аналитических техник. Джилл (Gill, 1982) представляет позицию, согласно которой все без исключения варианты сопротивления, проявляющиеся в ходе терапии, можно свести к двум формам; при этом речь идет, во-первых, о «сопротивлении против осознания переноса» и, во-вторых, о «сопротивлении против запуска переноса». Таким образом для Джилла сопротивление переносу в обеих формах становится центром анализа сопротивления и, тем самым, анализа в целом (см. Mertens, 1991, с. 87).

В регрессивных процессах психоаналитической терапии как феномены переноса реинсценируются также содержащие конфликт ранние отношения. Если такая реинсценировка с помощью свободных ассоциаций пациента уда­ется в полной мере, то они становятся доступными для психоаналитической работы. С реинценировки анализируемый начинает процесс взаимодействия, сформировавшийся на основе его раннего опыта (в детстве и пубертате). Тогда конфликты определенного рода вели к осложнению в отношениях с опреде­ленными объектами, что привело к мобилизации аффекта неудовольствия (страх и/или депрессивный аффект); затем это было устранено из сознательного пере­живания при помощи защиты. Теперь анализируемый актуализирует развора­чивающийся снова и снова в его внутренней сфере процесс на поле психоана­литнческого взаимодействия - в отношениях между ним и терапевтом; при этом смысловые и значимые взаимосвязи сначала для него бессознательны.

Смысловые и значимые взаимосвязи должны быть прояснены и стать бо­лее понятными ему благодаря терапевту с помощью толкования через проме­жуточные шаги конфронтации и прояснения, и цена за это понимание - неудо­вольствие. Возникающее здесь неудовольствие (страх/депрессивный аффект) анализируемый может выносить только тогда, когда его отношения к аналити­ку (рассматриваемые в значении их особенных конфликтных содержаний, в отношении аспектов переноса), окрашены достаточно положительно, то есть когда он снова переживает в аналитике ранний объект, от которого он, по сло­вам Фрейда (1914), «привык получать любовь». Другими словами, должны воз­никнуть отношения достаточного доверия между ним и психоаналитиком, что­бы осуществились отношения ожидания целительного изменения. Без такой надежды анализируемый не сможет полностью включиться во всегда трудоем­кий психоаналитический процесс.

Принцип «толкования» определяет аналитический подход при терапии на­рушений, обусловленных патологическими конфликтами. Фрейд высказался об этом впервые в контексте толкования сновидений (ПСС I1/III, 1900, с. 100). Позже он заново определил толкование в более широком контексте, контексте психоаналитического процесса лечения, и дал четкие указания о том, как нуж­но его использовать.

– 247 –

«Я настаиваю на том, что толкование сновидений в аналитическом лечении должно использоваться не как искусство ради него самого, но что его практика подчиняется тем техническим правилам, которым подчинено в целом осуществление курса лечения» (ПСС VIII, 1912, с. 354).

Намного позже Фрейд в фиктивном диалоге еще раз сформулировал свое понимание толкования на основании клинического опыта, который он успел собрать; он прежде всего описал предметы толкования, которые - далеко за пределами толкования сновидений - включают любые поведенческие прояв­ления пациента.

«Они должны расшифровать для себя материал, который им... по­ставляет анализируемый, и понять его совершенно особенным об­разом... Они сначала должны истолковать этот материал, будь то воспоминания, фантазии или сны. Это, конечно, происходит вви­ду ожиданий, которые сформировались у них благодаря их зна­нию предмета, в то время пока они слушали... Если они нашли правильные толкования, то ставится новая задача. Они должны дождаться нужного момента, чтобы поделиться с пациентом свои­ми толкованиями с надеждой на успех... Это дело - чувство такта, которое может быть значительно улучшено через опыт. Они допус­кают большую ошибку, когда в стремлении сократить время ана­лиза вываливают свои толкования на голову пациенту, как только они были получены. Они добиваются этим только проявления со­противления, отказа, возмущения, но не достигают того, чтобы Эго овладело вытесненным. Предписано же ждать, когда пациент сам приблизится к этому настолько, что, руководствуясь предло­женными толкованиями должен будет сделать только небольшие шаги» (ПСС XIV, 1926, с. 249).

Когда говорят о толковании, имеют в виду герменевтический метод; при этом речь идет о поиске, восстановлении потерянных, разбитых, искаженных смысловых взаимосвязей, и о их возвращении в переживания и в область реф­лексии анализируемого.

Чтобы герменевтическая расшифровка могла пройти успешно, сначала должен стать доступным подходящий для этого «текст», должен быть создан информационный запас; должно возникнуть пространство общих пережива­ний, в котором проявляется внутренний мир пациента, в особенности его бес­сознательные составляющие, как бы обрисовываются его контуры. Вклад, ко­торый в это вносит пациент, возникает из его усилия следовать правилу сво­бодных ассоциаций, соблюдение которого может сделать понятными все со­держания, доступные сознательному переживанию; вклад терапевта состоит в том, что он, исходя из своей установки разнонаправленного внимания, ста­рается включить все ощущения, чувства, фантазии, воспоминания, мысли,

– 248 –

возникающие в его собственном внутреннем мире в ответ на пациента и пред­лагаемый пациентом «текст» и регистрирует их, проясняющее воздействие.

Терапевту в первую очередь надлежит обнаруживать и понимать разрушен­ные взаимосвязи, которые скрыты во внутреннем мире пациента, открываю­щимся перед ним, и которые по содержанию представляют собой ставшее бес­сознательным конфликтное переживание. К тому же необходимо создать в себе рабочую модель (Greenson, 1960), то есть в ходе аналитической работы постро­ить своего рода модель пациента в собственном внутреннем мире, в которую входят как телесные свойства пациента, так и его общие высказывания (фанта­зии, аффекты, формы защиты и прочие поведенческие проявления), жизненный опыт и т.д. В эмпатийном слушании терапевт может включить высказывания пациента в эту модель и выработать модель ответа, результатом которой может стать для него своего рода переживание очевидности. Через это пережи­вание «рабочее Я» (Fliess, 1942) аналитика побуждается к тому, чтобы сформу­лировать толкование процесса, протекающего в рабочей модели, и примерить это толкование к этой модели, прежде чем он сообщит о нем пациенту (Heigl-Evers und Heigl, 1975b, с. 838). Как только терапевт понял конфликтную взаи­мосвязь, как только он смог пережить и понять, как этот конфликт отныне от­ражается в отношении к нему самому (перенос), он будет пытаться сначала обратить внимание пациента на этот различимый в общих чертах конфликт. Гринсон (Greenson, 1975, с. 51) обозначил эти усилия по направлению внима­ния как конфронтацию, как демонстрацию. Дальнейшими шагами аналитик будет пытаться показать, пояснить, будет стремиться к прояснению взаимосвя­зи конфликтных переживаний в собственном. Гринсон обозначил в своей боль­шой научной статье такую психоаналитическую технику, как прояснение (Klarifizieren). Речь здесь идет о том, чтобы понять и выразить скрытое конф­ликтное переживание в его отношении к терапевту, в переносе и прежде всего через его элементы сопротивления. То есть имеется в виду процесс, который богат на «изменчивые случаи», которые в особенности являются следствием сопротивления и согласно учению психоанализа относятся к сущности бессоз­нательных переживаний в терапевтическом процессе, или кларификация.

Если терапевт способствует этому процессу с достаточным терпением, кон­фликт может быть плодотворным в отношении толкования, то есть он может быть разрешен за счет того, что пациент будет мотивирован и будет в состоя­нии понять взаимосвязи своих переживаний, отныне ставшие доступными в относительной полноте через озарение. Озарение означает при этом не когни­тивное понимание, но состояние эмоционального потрясения, толчка, вклю­ченности, даже встряски.

Такой включенный в озарение процесс может быть поддержан только обо­ими партнерами: процесс приобретает и сохраняет свою динамику за счет того, что вклад одного подхватывается другим и на него осуществляется ответ сво-

– 249 –

им собственным вкладом, как будто мячик летает от аналитика к анализируе­мому и обратно. Также обоими должна быть проделана когнитивная, основан­ная на формировании заключений часть работы по толкованию. Такие усилия осуществляются тогда, когда между партнерами сложился рабочий союз (Greenson, 1975, с. 202); это является предпосылкой у обоих участвующих для способности к терапевтическому расщеплению Эго.

Полученная в аналитическом процессе сеть толкований и генетических конструкций1 позволяет восстановить взаимосвязь, которая в связи со специ­фической невротической защитной деятельностью Эго частично была утеря­на. Таким образом, к классической терапии относится также усиление синте­тической функции Эго2.

Только с приобретения озарения в названном смысле начинается решаю­щая психоаналитическая работа. Теперь речь идет о том, чтобы побудить паци­ента к проработке приобретенного озарения, то есть могут стать различимыми и доступными для обсуждения многообразные сопротивления, которые проти­вятся не только осознанию самому по себе, но также и требуемой им последо­вательности.

Термин «проработка» был введен в психоаналитический обиход Фрейдом (ПСС X, с. 126); Фрейд подчеркивал в этой связи особенные усилия, которые успешны при повторяющихся попытках терапевта изменить создаваемое па­циентом сопротивление. С сегодняшней точки зрения, речь идет об «аналитической работе со всеми сопротивлениями и прочими факторами, которые пре­пятствуют тому, чтобы приобретенные в ходе терапии озарения оказывали вли­яния на структурные изменения» (Brenner, 1987; Cremerius, 1978,1979; Greenson, 1982; Heigl-Evers und Rosin, 1989; Mertens, 1991, с. 91; Sandler, Dare und Holder, 1979, c. 111; Thomae und Kaechele, 1985, c. 316).

Эти сопротивления имеют различные корни: во-первых, они покоятся на том, что пациент заинтересован в сохранении интимности, семейности своих переживаний и поведения, как это происходит при помощи его невротичес­ких структур (см.: Sandier, Dare und Holder, 1979, с. 74; Koenig, 1991, с. 61). Сопротивления также могут возникать из-за того, что прогрессивные шаги, ставшие понятными благодаря приобретенному озарению, как правило, оз­начают отделение (в связи с внутренними объектными отношениями) и со-

1 «Часто не удается в достаточной степени подвести пациента к воспоминанию вытесненно­го. Вместо этого у него создают при корректном проведении анализа однозначное убеждение в реальности конструкции, которая с терапевтической точки зрения достигает того же, что и вос­становленное воспоминание» (ПСС XVI, 1937, с. 53).

2 «Хартманн (Hartmann, 1939) полагал, что синтетическая функция Эго стоит выше всех дру­гих функций Эго. Кажется, что это суждение подтверждается определением Фрейда самой боль­шой задачи Эго, а именно, задачи взаимного примирения часто конфликтующих требований Ид, Суперэго и внешнего мира, так как примирение конфликтных тенденций является центральным аспектом синтетической функции» (Bellak, Hurvich und Gediman, 1973, с. 243).

– 250 –

гласие оставаться в одиночестве при непринятии страха. Сопротивления ос­новываются также на том, что последствия внутреннего изменения и пове­денческие программы, являющиеся их результатом, сначала или полностью непредсказуемы, или это удается с большим трудом. Разрешаются ранее не­гативные воздействия, которые в свое время побуждали ребенка прекратить и разорвать конфликтные столкновения со значимыми другими через вытес­нение и иные защиты. Наконец, следует также рассматривать сопротивления, которые взаимосвязаны с изменениями идентичности, вызванными озарени­ем, и направлены против того, чтобы как бы заново определить себя. Это требует новой ориентации, которая сначала пугает. Изменения, о которых здесь идет речь, не так легко осуществить. В отношении к собственной личности необходимо критически перепроверить представления о себе самом, собствен­ные идеалы и нормы и заняться изменениями, которые изначально пережива­ются как радикальные. В отношении к реальности, к «миру объектов», речь идет о том, чтобы ввести последовательность предпринятых изменений внут­ренних объектных отношений, а это также означает больше не соответство­вать привычным ожиданиям, которые референтные личности направляют на пациента. Связанное с такими изменениями освобождение защищенных же­ланий и тем самым высвобождение подавленных витальных сил относятся к элементам, которые переживаются как дающие удовлетворение, несущие удо­вольствие, восхищающие, освобождающие, конечно, за вышеописанную цену, платить которую сначала - в течение длительного периода - анализируемый отказывается по понятным причинам.

Проработку в психоаналитической терапии можно обозначить как работу по примирению. Примирение означает здесь, во-первых, восстановление на­рушенного равновесия между требованиями либидозных инстинктивных эле­ментов, с одной стороны, и агрессивных, с другой. Речь идет о посредничестве между инстинктивными требованиями Ид - той или иной категории - и норма­тивными требованиями Суперэго, то есть о выработке стабильного и одновре­менно подвижного компромиссного образования. Далее говорится о восста­новлении нарушенного равновесия между стремлением к зависимости в отно­шении объектов и стремлением к автономии самости тогда, когда одна из двух тенденций длительное время доминирует. Работу по примирению в особенно­сти следует проводить между противоречащими друг другу репрезентациями самости, с одной стороны, и объектов, с другой, а также между противоречи­выми объектными репрезентациями. Большое клиническое значение имеет работа по примирению, которая должна осуществляться тогда, когда идеализи­рованная самость и обесцененная самость сначала должны сохраняться в отда­лении друг от друга, и затем при помощи соответствующего компромисса со­единяются в реальную самость, как это происходит в особенности у пациентов со структурными нарушениями.

– 251 –

Попытки переработать те сопротивления, которые противостоят примире­нию, часто сталкивает психоаналитика с их границами. Эти границы характе­ризуются в связи с проработкой тем, что толкование сначала принимается и может произойти озарение, однако его перемешение сталкивается с описан­ным сопротивлением. Фрейд видел здесь воздействие бессознательных образ­цов на процесс изменения; то есть, вероятно, что больному кажется невозмож­ным отказаться от хотя и бессознательного, но все же приносящего удоволь­ствие течения процессов, которые связаны с определенными образцами объек­тных отношений и соответствующим удовлетворением инстинктов. Здесь сле­дует также вспомнить о расщепленных, инкапсулированных, как бы «заморо­женных» ранних интроектах, с которыми связано удовлетворение инстинктов (например, тайной мести), а также удовлетворение отношений определенного образца. Это удовлетворение входит (хотя и в искаженной, но в ощущаемой для субъекта форме) в имеющиеся на данный момент образования симптомов и побуждает к тому, чтобы придерживаться общего психопатологического ком­плекса и отказаться от экспериментов. Клинический опыт показывает, что в таких случаях может возникнуть побуждение к длительной проработке или на­дежда на то, что эксперимент и инновация могут открыть новые перспективы и поэтому являются ценными.

Было бы наивно, по нашему мнению, в качестве результата проработки ожидать стабильности у пациента, поскольку старые конфликтные напряже­ния и образцы их разрешения продолжают существовать как содержание инди­видуального опыта (в форме энграмм). Принцип примирения является предпо­сылкой для того, чтобы спор и разлад, несправедливость и насилие были при­няты как относящиеся к Species humana. То есть можно установить постоянное стремление к все более удовлетворительным компромиссам примирительного характера. Что может быть достигнуто в таком процессе, это, конечно, не осно­вательное изменение личности, и определенную роль здесь играют наследствен­ные детерминанты (см. Heigl-Evers und Schepank, 1980; Schepank, 1987, 1992). Можно достигнуть новой переработки старых конфликтов в направлении но­вого образования компромиссов, которые выстроены так, что оставляют по­давленным желаниям больше пространства для развертывания и снижают дав­ление защиты. С другой стороны, клинический опыт показывает, что в ходе такого процесса происходит явная редукция симптомов, минимизация и исчез­новение симптомов, а также соответствующие изменения в характере невроза.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: