По маршруту № ____

Начат _________________ 20__ г.

Окончен _______________ 20__ г.

Дата проведения проверки состояния охранных зон, технического осмотра	Инициалы, фамилия слесаря по эксплуатации и ремонту газопроводов	Выявлена загазованность, шт.	Выявлено утечек газа из разъемных соединений технических устройств (обозначение технических устройств по маршрутной карте)	Описание выявленных нарушений условий безопасной эксплуатации газопроводов	Личная подпись слесаря по эксплуатации и ремонту газопроводов
подвалов	колодцев	прочих сооружений	проверено, шт.	выявлено утечек, шт.
газовых	прочих коммуникаций

Дата проведения технического обслуживания, текущего ремонта	Характеристика газопровода	Выполненные работы по техническому обслуживанию, текущему ремонту	Инициалы, фамилия, должность, личная подпись ответственного исполнителя
место проведения работ, ПК	подземный (полиэтилен, сталь), надземный

Журнал пронумерован, прошнурован и скреплен печатью: ______ листов

_______________ ____________________ ______________________

должность личная подпись инициалы, фамилия

Приложение К

(рекомендуемое)

Эксплутационный журнал установки электрохимической защиты

__________________________________________________

(наименование эксплуатационной организации)

Эксплуатационный журнал установки электрохимической защиты*

Адрес: __________________________________________________________

Дата

Пункт измерения

Параметры установки

Потенциал на КУ

Электрод сравнения

Показания счетчика времени наработки (СВН)

Показания электрического счетчика

Выполненные работы

Личная подпись

I, А

U, B

минима-льный, B

средний, В

максимальный, B

Эксплуатационный журнал установки электрохимической защиты**

Адрес: _________________________________

Электроснабжение УЗ осуществляется:_______________________________________

(точка подключения, адрес)