Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,
имя, отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения

3. Пол
	(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) 5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве_____________________________________________________ (если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР	или гражданстве Российской Федерации________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в Гражданстве Российской Федерации_________________________________

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства[5]
(документ, подтверждающий указанные сведения)
9. Национальность
	(указывается по желанию)
10. Вероисповедание
	(указывается по желанию)
11. Образование и специальность по образованию, профессия
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,
дата и место выдачи)
12. Ученая степень, ученое звание
	(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Граж- данст- во	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)[6]

Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
Дата (Месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна,город,область,населенный пункт)

16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) Личные сбережения

17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

	Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от иной деятельности
3.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5.	Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или
	доходы (указать, какие)

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии)
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19. Владеете ли русским языком
	(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
20. Отношение к воинской обязанности
	(военнообязанный или невоеннообязанный,
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу
иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешенирем на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства

	(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд	Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта

22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания_____

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

В Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002г., сведения о нахождении

23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом)
	(вид документа, его номер, дата получения,
наименование органа, его выдавшего)

24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской

Федерации
	(если да, указать причину выдворения,
номер и дату постановления о выдворении)

25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в

правоохранительных органах иностранных государств
	(если да, то где, в какой период,
последняя должность, звание, чин)
26. Привлекались ли к уголовной ответственности
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства,
в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)[7]

27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного

государства за совершение преступления
	(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)
28. Адрес места жительства, телефон
29.Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон_________________________

30. Документ, удостоверяющий личность____________________________________________

(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда

был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:_____________________________

В случае признания меня в гражданином Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
	(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстанавлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

«_____»______________20_____г.
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю ______________________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы должностного лица ______________________________________________________________________________ территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего документы) «_____»______________20_____г. ___________________________ (подпись должностного лица) Заявление принято к рассмотрению ________________ на основании ___________________ Дата (статья, часть, пункт) Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» Начальник ____________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) ______________________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя ____________________________ __________________________ (номер, серия) (должностное лицо подразделения ______________________________________________________________________________ Территориального органа ФМС России (подпись) (фамилия, инициалы)

[1] К заявлению прилагаются три фотографии размером 3×4 сантиметра.

[2] Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

[3] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

[4] Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

[5] Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

.

[7] Указываются неснятые и непогашенные судимости.