Предисловие. О 75 Основные направления современной психотерапии

Научная редакция

А. М. Боковикова

О 75 Основные направления современной психотерапии.

- М.: "Когито-Центр", 2000. - 379 с. (Современная психотерапия)

УДК 615. 851

Цель данного учебного пособия — дать читателю содержательное представле­ние о современных психотерапевтических методах, путях овладения профессией психотерапевта и стандартах качества психотерапевтической помощи, а также очер­тить границы профессиональной практики.

Рассматриваются такие подходы, как психоанализ и психоаналитическая те­рапия, аналитическая психология Юнга, нейролингвистическое программирование, человекоцентрированный подход, системная семейная психотерапия, когнитивно-бихевиоральная психотерапия, психодрама и гештальт-терапия, а также освещают­ся этические основы психотерапии и изучение ее проблем за рубежом.

© "Когито-Центр", 2000

ISBN 5-89353-030-6

Предисловие

Предлагаемое вниманию читателя учебное пособие пред­ставляет те направления современной психотерапии, кото­рые успешно практикуются в России, имеют свои институты с обучающими программами и профессиональные объедине­ния.

Сегодня психотерапия — это активно развивающиеся обла­сти теории и практики во всем мире. У нас в стране остро стоит вопрос о границах профессии. Психотерапия до сих пор не имеет полноценной «прописки» в общественном сознании. Ее отож­дествляют либо с психиатрией, либо с магией и шаманством. В первом случае у человека возникает страх несмываемого пятна в биографии и профессиональных злоупотреблений, во вто­ром — наивные ожидания немедленного чуда. Самое печальное, что от этих заблуждений в определенном смысле не свободны некоторые люди, считающие себя профессиональными психо­терапевтами, поскольку они невольно стремятся отвечать ожи­даниям людей, обращающихся за помощью. Именно поэтому ясное понимание своей профессиональной позиции и профес­сиональной ответственности так необходимы для заключения психотерапевтического контракта с клиентами. Уточнение ожиданий, согласие относительно цели психотерапевтической работы, определение границ ответственности психотерапевта и клиента — необходимые условия эффективной помощи.

Цель данного учебного пособия состоит не только в том, что­бы дать читателю содержательное изложение современных пси­хотерапевтических подходов, но и в том, чтобы показать суще­ствующие во всем мире пути овладения профессией (речь идет о необходимом базовом образовании, сроках и программе обу­чения), стандарты качества оказания психотерапевтической по­мощи (сеттинг, критерии эффективности), то есть ясно и одно­значно очертить границы профессиональной практики.

Вопрос, представители каких профессий могут практико­вать психотерапию, является одним из наиболее давних вопро­сов; он по-разному ставился и по-разному решался на разных этапах развития психотерапии. Во многом решение этого во­проса зависит от того, определяется ли психотерапия как раз­дел медицины, как область психологии или как смежная дис­циплина.

С конца XIX века и в первые десятилетия нашего столетия, когда преобладающей формой психотерапии являлся психоана­лиз или родственные ему виды психотерапии, ей преимуще­ственно занимались врачи-психиатры. Путь в профессию пси­хотерапевта через высшее медицинское образование со специализацией в области психиатрии представлялся наиболее прямым и естественным. Образование и профессия врача дава­ли неоспоримые преимущества: фундаментальную подготовку в области биологических наук, чувство ответственности, мак­симальную «приближенность» к тайнам жизни и смерти, спо­собность понимать язык тела — неотъемлемую часть эмоцио­нальной жизни человека, а также способность адекватно реагировать и помогать в ситуациях страдания и боли.

Вместе с тем зарождавшаяся психотерапия встретила доста­точно большое сопротивление у представителей биологически ориентированной медицины и психиатрии (как части медици­ны начала века). Например, в Германии, где биологические тра­диции психиатрии, опирающиеся на груды Э. Крепелина и др., были особенно сильны, психотерапия пробивала себе дорогу через общую медицину и концепции психосоматической природы различных заболеваний. Чисто биологическая обусловлен­ность психических расстройств (генетическая, биохимическая и т. д.) долго не ставилась под сомнение. Однако даже специа­листы, работающие с соматическими заболеваниями, стали вычленять психологические факторы как вносящие свой вклад — иногда определяющий — в возникновение и развитие соматического заболевания. Чем очевиднее становилась роль психологических механизмов в возникновении и течении раз­личных болезней, тем больше возрастала роль психологии и пси­хотерапии в теории и практике современной медицины.

Первые видные психотерапевты, такие, как 3. Фрейд, К. Г. Юнг, А. Адлер, были врачами. До Второй мировой войны клиническая психология была весьма молодой и относитель­но неразвитой дисциплиной, практические задачи которой преимущественно сводились к диагностике. И все же уже тог­да психотерапия понималась гораздо шире, чем просто одна из областей медицины. Даже если она и трактовалась как лече­ние, то принципиальным при этом было признание, что лече­ние это по задачам и методам является психологическим. Не случайно, например, Юнг назвал созданную им теорию и прак­тику психотерапии аналитической психологией, а Адлер — ин­дивидуальной психологией. Связь возникших позже других направлений психотерапии, например гештальт-терапии, по­веденческой психотерапии или когнитивной психотерапии, с классическими направлениями академической психологии (гештальт-психологией, бихевиоризмом или когнитивной пси­хологией) очевидна.

Весьма интересной по этому вопросу была позиция 3. Фрей­да, создателя первого психотерапевтического метода — психоана­лиза. В 1926 году Фрейд открыто выступил в защиту знаменитого венского психоаналитика Теодора Райка, психолога по образо­ванию. В соответствии со старым австрийским законом, запре­щающим неврачам лечить пациентов, против Теодора Райка было выдвинуто обвинение в «шарлатанстве». Будучи врачом, Фрейд написал работу «К вопросу о неврачебном анализе. Разговор с непредвзятым собеседником». В этой работе Фрейд не только отдал должное высочайшему профессионализму Теодора Райка, блестяще работавшему с самыми сложными случаями, но и впервые заговорил о независимом от медицины статусе психо­анализа. Фрейд писал: «Позвольте мне слову "шарлатан" дать то определение, которое ему должно принадлежать, а не то, как оно трактуется в праве. В соответствии с законом шарлатаном явля­ется любой, кто не имеет государственного диплома, подтверж­дающего, что его владелец — врач. Я вынужден предпочесть дру­гое определение: шарлатан — тот, кто предпринимает лечение, не обладая необходимыми для этого знаниями и умениями». Да­лее Фрейд высказывается еще определенней: «В медицинской школе врач получает образование, которое так или иначе нахо­дится в оппозиции тому, что ему нужно в качестве подготовки для психоанализа... Было бы еще терпимо, если бы медицинское образование не давало бы врачам ориентации в области невро­зов. Дело еще хуже: оно дает им ложную и вредную установку». Он завершает свою мысль следующим образом: «Я настаиваю на требовании, что никто не должен проводить анализ, не получив такого права вместе со специальной подготовкой. Является ли такой человек врачом или не является, — кажется мне несуще­ственным»*.

* Freud S. Die Frage der Laienanalyse // G. W. XIV. S. 285.

В послесловии к этой работе Фрейд дает ясную формули­ровку специфического статуса своего психотерапевтического метода, который, несмотря на наличие в нем медицинских или лечебных аспектов, «является не специализированной областью медицины... [но] частью психологии, конечно, не всей психо­логией, но ее подразделом...»

Нужно отметить, что психологическая «прописка» или «гражданство» психоанализа или психотерапии еще не озна­чает автоматического признания любого психолога психоте­рапевтом. Академическое психологическое образование, хотя и является чрезвычайно полезным, все же остается явно недо­статочным для практикующего психотерапевта.

В этом контексте вопрос: «Кто может практиковать психо­терапию?», по-видимому, лучше всего переформулировать как вопрос: «Представители каких специальностей лучше всего под­ходят, чтобы получать дополнительную подготовку в области психотерапии?»

Фрейд, например, хорошо это понимал еще в 20-е годы. В част­ности, он писал Пфистеру: «Я хотел бы вручить его (психоанализ) профессии, которая пока еще не существует, профессии немеди­цинских целителей души, которые не обязаны быть ни врачами, ни священниками». В другом месте («К вопросу о неврачебном анализе», 1926) Фрейд высказывается об учебной программе, ко­торая, на его взгляд, была бы оптимальной для этой новой про­фессии: «Если, что сегодня может показаться фантастичным, сто­ял бы вопрос об основании психоаналитического колледжа, то там необходимо было бы обучать многому из того, что преподается на медицинском факультете: вместе с глубинной психологией, кото­рая всегда оставалась бы основным предметом, необходимы также введение в биологию, как можно больше из науки о сексуальной жизни и ознакомление с симптоматологией психиатрии. С другой стороны, аналитическое образование включало бы области зна­ния, весьма далекие от медицины, с которыми врач не встречает­ся в своей практике: историю цивилизации, мифологию, психо­логию религии и литературоведение. Пока он не овладеет этими предметами, аналитик ничего не сможет сделать с огромной час­тью имеющегося материала... Значительная часть того, что он усва­ивает в медицинской школе, малопригодна для его целей»*.

* Там же.

Сегодня во многих странах мира эта «фантазия» Фрейда о психоаналитическом и — шире — о психотерапевтическом ин­ституте, в котором новую профессию наряду с врачами-психи­атрами получали бы психологи и даже представители других наук (антропологии, педагогики, социологии) стала реальностью. Например, в США, Германии, Великобритании, Франции пси­хологи получили равное с врачами право на постдипломное об­разование и последующую практику в области психотерапии и психоанализа. Прежде всего это специалисты в сфере клини­ческой, консультативной, семейной и школьной психологии. В ряде стран психотерапевтическое образование доступно для социальных работников в сфере охраны психического здоровья, педагогов, священников и представителей некоторых других профессий. Такое постдипломное образование будущего психотерапевта (независимо от того, является ли он врачом, психологом или социальным работником), как правило, пред­полагает, помимо фундаментальной теоретической подготовки, длительную супервизию опытных коллег над терапевтической практикой и прохождение личной терапии. При этом обучение занимает несколько лет. Психотерапевтам в России предстоит еще многое сделать, чтобы пройти этот путь.

Итак, психотерапия первоначально зарождалась как часть медицины, но позднее вышла за ее рамки и превратилась в са­мостоятельную область знания и практики, стоящую на стыке гуманитарных и естественных наук.

В наше время психотерапия стала неотъемлемой частью по­мощи населению во всех развитых странах мира и фактически давно вышла за пределы медицинских учреждений. При этом, однако, возникает опасность игнорирования клинических ас­пектов при оказании психотерапевтической помощи. Поэтому глубокая подготовка в области психиатрии является обязатель­ным элементом образования психотерапевта. Даже если психо­терапевт ограничивает свою работу проблемами психически здо­ровых людей, знания в области психиатрии ему необходимы, чтобы отличить психически здорового человека от больного и переадресовать последнего специалистам, имеющим соответ­ствующую подготовку. Кроме того, невротический уровень рас­стройств присущ большей части людей, обращающихся за пси­хотерапевтической помощью. Многие известные терапевты отмечают рост числа более глубоких личностных расстройств среди обращающихся за помощью клиентов, нередко они нуж­даются в комбинированном лечении (имеется в виду сочетание психотерапии и психофармакологии), поэтому психотерапевту важно иметь постоянный контакт с квалифицированным пси­хиатром. Нередко психофармакологическое лечение выступает на первый план (например, у многих больных шизофренией). В процессе постановки диагноза психотерапевт должен руко­водствоваться имеющимися классификациями психических болезней, что требует их глубокого изучения. Наличие общих классификационных ориентиров, таких, как МКБ-10, позволяет профессионалам более эффективно обмениваться опытом и координировать свою работу. От диагноза и глубины психи­ческого расстройства зависят мишени, тактика и стратегии психотерапии. Важно помнить, что нет универсальных психотера­певтических подходов и каждый их них имеет свою область при­менения и свои ограничения. Так, вряд ли гештальт-терапия мо­жет быть рекомендована для работы с больными шизофренией. Для больного с тяжелым нарциссическим расстройством наи­более адекватна динамически ориентированная долговремен­ная психотерапия, а для больного в тревожном и депрессивном состоянии без личностного расстройства может быть рекомен­дован краткосрочный курс когнитивной психотерапии. Неред­ко эффективно подключение семейной психотерапии, группо­вых форм работы и т. д. Наконец, в зависимости от специфики проблем клиента необходимы существенные модификации од­ного и того же метода. Так, психодрама с больными шизофре­нией существенно отличается от психодрамы с пациентами, имеющими невротический уровень расстройств.

Выбор конкретной формы работы, с одной стороны, опреде­ляется особенностями состояния и проблемами клиента, а с дру­гой — каждый психотерапевт выбирает для профессиональной специализации то направление, которое в наибольшей степени соответствует его личностным особенностям и взглядам. Поэто­му нередко возникают случаи, когда имеет смысл переадресовать обратившегося за помощью клиента коллеге, использующему подход, более адекватный его проблемам. Это могут быть реко­мендации получить семейную консультацию (если проблема и состояние клиента в значительной степени обусловлены семей­ными проблемами) или же рекомендации групповых форм рабо­ты (если одной из важнейших мишеней является дефицит соци­альных навыков) и т. д. Нередко, как уже отмечалось, необходимы подключение психофармакотерапии и назначение комбиниро­ванного лечения. Овладение каждым из подходов психотерапии требует много времени и сил, поэтому универсальных специали­стов не существует.

Тенденция к интеграции является существенным фактором развития современной терапии, и мы надеемся, что она будет спо­собствовать развитию психотерапии и в нашей стране. По срав­нению с западными коллегами у нас есть одно существенное пре­имущество: из-за отсутствия у нас давно существующих школ и традиций нам присуща бóльшая свобода в интеграции подходов и не столь выраженная ангажированность. Важно лишь помнить, что интеграция не должна означать снижения серьезности и глу­бины подготовки; наоборот, она требует больших усилий в овла­дении различными подходами и специальной дополнительной работы по их совмещению.

Занимаясь психотерапией, невозможно игнорировать соци­альные условия, такие, как культура общества, которые суще­ственно влияют на то, какие именно факторы терапевтическо­го процесса окажутся наиболее эффективными. Например, российская социокультурная среда придает определенное свое­образие психотерапевтической помощи.

Россиянин воспринимает социальную среду как враждеб­ную, опасную и непредсказуемую. По словам Шустермана, «законодательство, государственная, финансовая и фискаль­ная политика во все времена оценивались практически всеми слоями общества как нелогичные, грабительские, противоречащие интересам... людей, препятствующие им реализовывать свои цели. Особенностью последнего десятилетия оказывает­ся к тому же высокая скорость изменения среды — законов, политики, — нестабильность существования. Постоянное из­менение "правил игры", при неизменно сохраняющемся иг­норировании государством интересов и целей... людей, требу­ет ответного поиска защиты от воздействий среды, новых способов выживания»*.

* Шустерман Д. М. Придуманная власть// Политический маркетинг. 1998. № 1.С. 27.

Вездесущесть доносчиков, поощрение предательства, после­довательное разрушение семейных и родственных связей в годы советской власти привело к появлению определенного ментали­тета, который характеризуется прежде всего высокой тревожно­стью, подозрительностью, стремлением скрывать свои пробле­мы. Наличие психологических проблем считается признаком слабости, обращение за помощью к постороннему человеку - акт большого личного мужества. От психотерапевта ждут конфи­денциальности и эффективности так же, как во всем мире, но представления о конфиденциальности и эффективности в Рос­сии иные. Ощущение конфиденциальности возникает при очень близкой межличностной дистанции. Психотерапевт должен вос­приниматься «своим» — другом, единомышленником, верным соратником. Клиенты часто пытаются звать психотерапевта в го­сти, предлагают ему услуги, расспрашивают о его собственной жизни, пытаются «породниться» любыми возможными способа­ми. Психотерапевт оказывается в сложной ситуации — он дол­жен вызывать доверие и снимать фоновую тревогу и в то же вре­мя быть дистантным. Часто это противоречие снимается с помощью авторитарного стиля общения «сверхродителя» с кли­ентами. При такой профессиональной позиции сотрудничество с клиентом крайне затрудняется, и ответственность за эффект психотерапии целиком ложится на психотерапевта. Вероятность эффекта в этом случае снижается. При психотерапевтической работе независимо от школы и традиции этап построения парт­нерских отношений с клиентом, когда клиент также вносит свой немалый душевный труд в психотерапевтический эффект, стано­вится отдельной задачей. В России решение этой задачи занима­ет значительно больше времени и требует специального контрак­та, который психотерапевт заключает с клиентом. Конкретные формы такого контракта могут быть разными в зависимости от школы, направления и личной манеры психотерапевта, но суть его заключается в установлении границ ответственности всех уча­стников терапевтического процесса, а также в согласовании пред­ставлений о целях и возможных будущих результатах психотера­певтической работы. Понятно, что в процессе психотерапии такой контракт заключается несколько раз в связи с изменением первичного запроса, мотива обращения за помощью и представ­лений о результате.

Вторая особенность психотерапевтической практики в России состоит в том, что работать приходится в обществе, где личное здо­ровье не является главной ценностью. Терпеть и страдать привыч­нее и достойнее, чем искать помощи. За помощью обращаются в крайнем случае, когда ситуация и/или состояние становятся не­выносимыми. Часто приходится иметь дело с запущенными слу­чаями. Психотерапевты также несвободны от особенностей рос­сийского менталитета. Им также свойственно низко ценить человеческое здоровье и благополучие. Плохо подготовленные парапрофессионалы отличаются снисходительно-презрительным отношением к своим клиентам; обращение за помошью они рас­ценивают как свидетельство личного банкротства клиентов, что в свою очередь используется этими «психотерапевтами» для само­утверждения, для снятия собственной фоновой тревоги. В наше время засилья дилетантов представляется крайне важным станов­ление высокого профессионализма и ответственности психотера­певта. Мы надеемся, что это учебное пособие будет способство­вать решению данной задачи.

По содержанию эта книга состоит из двух неравных частей: первая часть касается общих проблем психотерапии, таких, как вопросы профессиональной этики и оценки эффективности психотерапевтического воздействия; вторая часть посвящена конкретным направлениям и школам психотерапии.

Мы начинали эту работу вместе с замечательным психотера­певтом, сделавшим очень много для возрождения психоанализа и возникновения профессионального сообщества психотерапев­тов в России, — Сергеем Григорьевичем Аграчевым. Его всегда отличали незаурядный ум, широкая образованность, мягкий юмор, принципиальная и честная профессиональная позиция, и общение с ним превратило работу над этой монографией в важ­ный экзистенциальный опыт. Его безвременный уход из жизни невосполним, последствия этой утраты не оценены до сих пор. Памяти его посвящаем эту книгу.

А. Я. Варга, И. М. Кадыров, А. Н. Холмогорова

Часть первая. Общие проблемы психотерапии

Психотерапия как объект научного исследования. Е. С. Калмыкова, X. Кэхеле