Позитивные изменения при отсутствии лечения

Если психотерапия является эффективной, то изменения, вы­зываемые ею, должны быть более значительными, чем те, кото­рые могут возникнуть сами по себе (так называемая спонтанная ремиссия). Это тот самый вопрос, который был поднят Айзенком (Eysenck, 1952) еще в 1952 году и который поставил под со­мнение саму ценность психотерапии как способа лечения. Это послужило стимулом к развертыванию множества исследований, в ходе которых постепенно вырабатывалась современная мето­дология изучения эффективности психотерапии. К сожалению, в большинстве ранних эмпирических работ не применялась, на­пример, такая методология исследований, согласно которой пациенты в случайном порядке распределяются на тех, кто будет получать психотерапевтическое лечение, и тех, кто окажется в контрольной группе. В результате оказывается невозможным достоверно сравнить пациентов, проходивших и не проходивших лечение. Последовавшие после сенсационной работы Айзенка исследования, основанные на метаанализе той же литературы, которую использовал Айзенк, а также других источников, свиде­тельствует о том, что реальные показатели улучшения при отсут­ствии психотерапии были существенно ниже, чем указывает Ай­зенк. Исследования Бергина и Ламберта, например, показали, что спонтанная ремиссия возникала примерно у 40 % невротических пациентов (Bergin, Lambert, 1978). В другом исследовании, про­веденном Ховардом с соавт. (Howard et al., 1986) на материале метаанализа отдельных работ, в которых в общей сложности приводились данные по 2431 пациенту, собранные за период около тридцати лет, была выявлена стабильная закономерность, отра­жающая взаимосвязь между количеством психотерапевтических сеансов, полученных пациентом, и степенью его улучшения.

В исследованиях с применением плацебо обнаружено, что со­стояние пациентов, получивших плацебо, улучшается в большей степени, чем состояние пациентов из контрольной группы, не получавших никакой терапии, но пациенты, прошедшие психо­терапию, демонстрируют еще большее улучшение. В любой пси­хотерапии присутствуют внимание, уважение, поддержка, кото­рые оказываются важным лечебным фактором. Разумеется, имеются достаточно убедительные свидетельства того, что резуль­таты даже краткосрочного психотерапевтического вмешательства могут быть стойкими и продолжительными. Так, Николсон и Берман (Nicholson, Berman, 1983) на материале метаанализа шести­десяти семи исследований эффективности психотерапии прихо­дят к выводу, что на начальных этапах психотерапии возникает заметное улучшение, которое на последующих стадиях сохраня­ется и возрастает; оно сохраняется также спустя длительное вре­мя после окончания лечения.

Количество сеансов

Рис. 1. Соотношение между количеством психотерапевтических сеан­сов и числом пациентов (в процентах), состояние которых улучшилось (сплошная линия показывает изменение объективных показателей улуч­шения в конце лечения; пунктирная линия — изменение субъективных показателей по ходу лечения).

Следующий вопрос, заслуживающий подробного рассмот­рения, — это вопрос о том, какая психотерапевтическая техни­ка оказывается наиболее эффективной. В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или к ин­теграции различных технических и теоретических подходов в единый обширный подход к лечению, для которого характер­но избегание какого-либо строгого правила, выработанного той или иной школой. Тем не менее сохраняется тенденция разли­чать в психотерапии два течения: с одной стороны, это школы и направления, связанные с психодинамическими и гуманис­тическими теориями, а с другой стороны — с поведенческими, когнитивными, экспериментально-психологическими теория­ми и подходами. Это разделение отражается не только на при­меняемых техниках, но и на программах обучения психотера­певтов (акцент на анализе клинических случаев, личном опыте, штудировании теоретических работ или же на научных прин­ципах, экспериментальных данных, «технологиях» терапевти­ческих воздействий). Что касается эффективности обоих этих течений, то недавние сравнительные исследования различных авторов показали, что психотерапевтическая действенность многочисленных разновидностей лечения приблизительно оди­накова. Хотя эти исследования проводились традиционными методами, применение более современной методологии метаанализа данных принесло в целом те же результаты (Bergin, Lambert, 1978; Beutler, 1979; Goldstein, Stein, 1976; Kellner, 1975; Rachman, Wilson, 1980; Luborsky, Singer, Luborsky, 1975; Shapiro, Shapiro, 1982; Nicholson, Berman, 1983).

Например, в так называемом Шеффилдском проекте (Shapiro, Firth, 1987) когнитивно-бихевиоральная терапия (обозначенная авторами исследования как «предписываю­щая»), включающая техники релаксации и совладания с тре­вогой, рациональное переструктурирование и тренинг социальных навыков, сопоставлялась с терапией (обозначенной как «эксплоративная»), ориентированной на отношения. Клиен­тами были рабочие и служащие, страдавшие от невротической депрессии или тревоги. В исследовании использовался «пере­крестный» экспериментальный дизайн, согласно которому каждая пара «терапевт—пациент» работала по восемь недель (один сеанс в неделю) в одном терапевтическом жанре, после чего ровно столько же времени в другом жанре терапии. Такой дизайн позволяет с высокой степенью надежности контроли­ровать переменные, связанные с личностью пациента и тера­певта, благодаря чему возникает возможность оценить эффект терапевтического воздействия. Результаты показали небольшое преимущество «предписывающей» психотерапии по опрос­никам, оценивающим выраженность симптомов, и по стандартизованному психиатрическому интервью, однако из 30 случаев лишь в 7 различия по эффективности оказались ста­тистически значимыми.

В целом многочисленные отдельные исследования и резуль­таты метаанализа приводят к заключению, что различные тех­ники психосоциальной терапии оказываются приблизительно равными по эффективности. Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных подходов, которое обнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в пер­вую очередь поведенческие изменения у пациентов, а не коли­чество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение: подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, так что неудивитель­но, что результаты интерпретируются в пользу «своего» направ­ления.

Однако более интригующим итогом исследований представ­ляется как раз малая степень различий в эффективности столь разных по своим теоретическим и методическим основаниям психотерапевтических школ; для объяснения этого факта пред­лагается три альтернативных гипотезы:

1. Различные психотерапии достигают сходных целей по­средством различных процессов.

2. В действительности имеют место различные исходы тера­пии, которые, однако, не улавливаются применяемыми иссле­довательскими стратегиями.

3. Различные формы терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты, которые оказывают лечебное воз­действие, хотя и не занимают центрального места в присущем данной школе теоретическом обосновании психотерапевтичес­кого изменения.

В настоящее время ни одну из этих трех гипотез невозможно ни полностью доказать, ни полностью опровергнуть; пожалуй, наи­большее число сторонников собрала третья гипотеза, предполага­ющая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапев­тическому подходу. К ним в первую очередь относятся: теплота и поддержка, внимание к пациенту, надежность психотерапевта, некоторая доля суггестии, ожидание улучшения и запрос на улуч­шение. Среди общих факторов наиболее исследованы так называ­емые «необходимые и достаточные условия» личностного измене­ния пациента, выявленные в рамках центрированного на клиенте подхода (Rogers, 1957): эмпатия, позитивное отношение, ненавязчивая теплота и конгруэнтность психотерапевта. Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики от­ношения терапевта к пациенту важны для достижения улучшения в терапии и являются также фундаментальными в построении тера­певтического альянса. Ламберт и Бергин (Lambert, Bergin, 1994) предлагают следующий перечень общих факторов, сгруппирован­ных в три категории — поддержка, научение, действие, — связан­ные с успешным исходом психотерапии: