Поддержка Научение Действие

Катарсис Информация Поведенческая регуляция

Идентификация с Аффективные Когнитивное совладание

психотерапевтом переживания Совладание со страхом

Уменьшение Ассимиляция Принятие риска

изолированности проблематичного опыта Подражание

Позитивные отношения Изменения ожиданий в Упражнение

Снятие напряжения области собственной Проверка реальности

Терапевтический альянс эффективности Опыт переживания

Активное участие во Когнитивное научение успеха

взаимодействии Корректирующий Проработка

Компетентность эмоциональный опыт

психотерапевта Исследование внутренних

Теплота, уважение, принятие, фреймов

эмпатия, конгруэнтность Обратная связь

терапевта Инсайт

Доверие Принципы

В последнее время становится также все более очевидно, что определенные личностные качества пациента играют су­щественную роль в формировании терапевтических отноше­ний и, соответственно, влияют на исход терапии. Страпп (Strupp, 1980а, 1980b, 1980с, 1980d) сообщает о четырех сериях исследований, в каждой из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный про­гресс, а терапия второго пациента была оценена как неудач­ная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов оценки эффективности психотерапии и анализа взаимодействий между пациентом и терапевтом. Во всех упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, при­нимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хоро­шими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов существенно разли­чались. В восьми полученных отчетах (по два от каждого тера­певта) пациент, достигший значительного успеха, характери­зовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сде­лать, тогда как «неуспешный» пациент не сформировал отно­шений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на бо­лее поверхностном уровне.

Благодаря исследовательскому дизайну вклад психотерапев­та в обоих случаях можно было считать более или менее констант­ным, что позволяло приписать различия в результатах терапии переменным, привнесенным пациентами. Сюда можно отнести такие факторы, как организация Эго пациента, зрелось, мотива­ция, способность активно включиться в предлагаемый межлич­ностный процесс. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых меж­личностных отношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия. К сходным результатам приходят также Люборски (Luborsky et al., 1979), Кросс и Шихэн (Cross, Sheehan, 1982), Моррис и Сакермэн (Morris, Suckerman, 1974a, 1974b, 1975) и ряд других авторов. В последние годы проявляется тенденция к сопоставлению не столько эффективности различных психотерапевтических на­правлений в целом, сколько к рассмотрению возможного воз­действия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоре­тического направления. В результате этих исследований, с од­ной стороны, подтверждается ведущая роль «неспецифических» компонентов психотерапии; с другой стороны, удается обнару­жить некоторые специфичные факторы; например, в случае ле­чения депрессии в контексте когнитивно-бихевиорального на­правления важным моментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый терапевтом, а также постоянная «об­ратная связь» от терапевта к пациенту относительно продвиже­ния последнего и т. п.

В целом изучение эффективности психотерапии позволяет прийти к ряду выводов, имеющих значение для теории и прак­тики психотерапии, а также для дальнейшего развития иссле­дований:

1. Многие из изученных видов психотерапии оказывают оче­видное влияние на пациентов различного типа, причем это вли­яние является не только статистически значимым, но и клини­чески продуктивным. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя естественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненны­ми трудностями.

2. Результаты психотерапии, как правило, оказываются до­статочно пролонгированными; хотя некоторые проблемы, как, например, наркотическая зависимость, имеют тенден­цию возникать снова и снова; многие из новообразований, достигнутых в ходе психотерапии, сохраняются в течение дол­гого времени. Это объясняется отчасти тем, что многие виды психотерапии направлены на создание постоянно функцио­нирующих изменений, а не исключительно на снятие симп­томов.

3. Различия в эффективности тех или иных форм психоте­рапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожи­дать: когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют не­которое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам пси­хических расстройств, но это отнюдь не является непреложной закономерностью. Длительность психотерапевтического лече­ния также может быть весьма невелика для определенного типа проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддаются краткосрочной психотерапии.

4. Несмотря на то, что отдельные психотерапевтические на­правления сохраняют своеобразие и свойственную им специ­фику взаимодействия с пациентом, многие психотерапевты в на­стоящее время придерживаются эклектического подхода. Это, с одной стороны, отражает естественную ответную реакцию на эмпирические данные и отвержение существовавшей прежде установки на строгое соблюдение правил и требований опреде­ленной школы. С другой стороны, это позволяет максимально гибко приспосабливать технику к запросам и нуждам пациента, его личностным особенностям и объективным обстоятельствам проведения психотерапии.

5. Межличностные, социальные и эмоциональные фак­торы, являющиеся общими для всех видов психотерапии, по-видимому, выступают как важные детерминанты улучшения состояния пациентов. При этом со всей очевидностью обнару­живается тот факт, что помогать людям справляться с депрессией, тревогой, чувством неадекватности, внутренними конфликтами, помогать им строить более живые отношения с окружающими и открывать для себя новые перспективы можно лишь в кон­тексте доверительных, теплых, принимающих отношений. Даль­нейшие исследования должны фокусироваться не столько на де­терминантах отношений, общих для всех видов психотерапии, сколько на специфическом значении отдельных конкретных интеракций между пациентом и терапевтом.

6. И, наконец, необходимо иметь в виду, что за усредненны­ми показателями улучшения состояния пациентов в результате психотерапии скрываются весьма существенные индивидуаль­ные различия; одной из детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, другой — личность пациента. Совершенно очевидно, что не всем можно помочь и не все пси­хотерапевты непременно достигают успеха с любым пациен­том. Из этого следует, что есть потребность в более тщательном анализе взаимосвязи между процессом и результатом психоте­рапии, основывающемся не только на клинических суждениях, но и на систематических эмпирических данных.