Методы изучения психотерапевтического взаимодействия

Методы исследования психотерапевтического процесса в це­лом и — более узко — психотерапевтического взаимодействия можно расклассифицировать в соответствии со следующими категориями измерений: методы прямого/непрямого измере­ния; фокус анализа; перспектива анализа; изучаемый аспект процесса, тип шкалирования, теоретическая ориентация (см. Lambert, Hill, 1994). Прямые методы подразумевают кодировку или оценку поведения в ходе реальных сеансов или их записей (транскриптов, аудио- или видеозаписей). Это обычно делают так называемые эксперты или судьи. Соответственно, непря­мые методы — это опросники, заполняемые, как правило, сра­зу после сеанса непосредственными участниками терапевтичес­кого процесса и характеризующие их состояние в ходе сеанса.

Фокусов анализа может быть три: пациент, терапевт, диадическое взаимодействие; под перспективой же анализа понима­ется точка зрения, с которой описывается психотерапевтичес­кий процесс, соответственно, терапевта, пациента или же «независимого» эксперта. В прошлые времена предполагалось, что эксперты могут судить о процессе терапии объективно, по­скольку они не задействованы в нем лично. В настоящее время нет сомнений в том, что эксперты могут быть не менее пристра­стны, чем непосредственные участники взаимодействия, одна­ко их пристрастия не обусловлены включенностью в процесс.

Эллиот (Elliott, 1991) предлагает различать четыре аспекта процесса взаимодействия: содержание (что именно говорится); действия (какого рода действие осуществляется — вопрос, просьба и т. д., то есть характер речевого акта); стиль/состояние (как имен­но говорится, например, эмпатически, осуждающе и т. д.); каче­ство (насколько хорошо нечто говорится или делается).

При шкалировании используются чаще всего шкалы типа ликертовских — пяти-, семи- или девятибалльные. Другой спо­соб описания — категориальная кодировка, когда все данные квалифицируются в соответствии с некой системой категорий. Наконец, время от времени применяется так называемая Q-copтировка, при которой эксперты оценивают психотерапевтичес­кий процесс в категориях, распределенных по оценочной шка­ле. Теоретическая ориентация, в рамках которой создавался метод, может существенно ограничивать возможности его при­менения для каких-либо других видов психотерапии; здесь важ­но учитывать методологический принцип «конгруэнтности проблемы лечения и результата»: вразумительность исследования психотерапии определяется изоморфизмом или конгруэнтнос­тью наших понятий относительно клинической проблемы, а также процессом терапевтического изменения и клиническим результатом (Strupp, Schacht, Henry, 1988, p. 7).

Наиболее полные описания имеющихся на сегодня методов исследования психотерапевтического процесса представлены в сборниках под редакцией Гринберга и Пинсофа (Greenberg, Pinsof, 1986), Кислера (Kiesler, 1973), Рассела (Russell, 1987). В нашей статье мы коснемся лишь одного из них, направлен­ного на анализ взаимодействий между психотерапевтом и па­циентом. Речь пойдет о разработанном Л. Бенджамин методе САСП — структурном анализе социального поведения (SASB — Structural Analysis of Social Behavior, 1974), который широко ис­пользуется для изучения интеракций между пациентом и пси­хотерапевтом в индивидуальной и семейной психотерапии.

САСП основывается на так называемой циркулярной моде­ли социального поведения, предложенной Т. Лири и получив­шей дальнейшее развитие в трудах Дж. Кислера (Kiesler, 1983). Согласно этой модели, все межличностное поведение можно описать в одной плоскости, на которой задаются две оси — ось аффилиации (любовь-ненависть) и ось взаимозависимости (не­зависимость-контроль). Л. Бенджамин в своей модели предла­гает различать три плоскости вместо одной в соответствии с фо­кусом внимания интеракции: любая интеракция может быть либо направлена на партнера (транзитивный фокус), либо яв­ляется ответной реакцией на предшествующую интеракцию партнера (интранзитивный фокус), либо может выражать состо­яние «я» субъекта (интроективный фокус).

Межличностная теория, на которой базируется САСП, вос­ходит к Г. С. Салливену (Sullivan, 1953). Согласно его точке зре­ния, личностная концепция Я вытекает из тех оценок, которые индивидуум получает в течение своей жизни со стороны значи­мых для него людей. Тем самым личность понимается как по­стоянно заново формирующаяся результирующая субъективно интернализированных прошлых отношений. На этой базе Бен­джамин разработала единую динамическую модель межлично­стного взаимодействия и интрапсихических функций, включа­ющую в себя сенситивную и в то же время удобную технологию соответствующих измерений. Для прогнозирования индивиду­ального поведения она стремится в первую очередь понять ми­роощущение субъекта.

Структурный анализ социального поведения выходит за грань вышеупомянутых плоскостных круговых моделей, выде­ляя в каждом коммуникативном акте с помощью различных фо­кусировок (с точки зрения действующего лица) три плоскости межличностного взаимодействия: транзитивную (активную), нетранзитивную (реактивную) и плоскость интроекта. Благо­даря различению трех плоскостей межличностного взаимодей­ствия, в особенности благодаря различению активного (транзитивного) и реактивного (интранзитивного) фокуса, то есть в зависимости от направленности коммуникативных действий, методика САСП решает хроническую проблему простых круго­вых моделей: в них, например, стремление доминировать над другими людьми оказывается прямой противоположностью же­лания подчиняться, при этом оба качества — активность и ре­активность — оказываются на одном и том же полюсе кон­трольного измерения. Лишь различение коммуникативной направленности (фокуса), вводимое в САСП, позволяет избе­жать смешения активного и реактивного измерения человечес­кого общения, благодаря чему теперь можно сформулировать дифференцированные трансактные концепции комплементар­ности, антитезы и т. д.

САСП представляет собой не простой «тест», а систему, с по­мощью которой мы можем моделировать и анализировать межличностные трансакции, непосредственно увязывая их с Я-концепцией рассматриваемого человека. Поэтому она особенно под­ходит для поддержания и понимания текущих терапевтических процессов. С точки зрения теории общения принято различать аспекты содержания и отношения в отдельном коммуникатив­ном акте; метод САСП в принципе подходит для анализа обоих аспектов, все же в основном его применяют при изучении аспек­та построения отношения, отвечая на вопросы: кто, как и к кому относится и как тот в свою очередь на это реагирует?

Ориентация на процесс построения отношений означает, что методика должна выявлять и кодировать межличностные инте­ракции между участниками. Кодирование таких интеракций по САСП производится феноменологически по наблюдаемым про­явлениям, не допуская спекулятивных теоретических заключе­ний о неосознаваемой «сути происходящего», которая якобы про­является в определенной сцене. Благодаря этому при правильном понимании и применении метод САСП оказывается нейтраль­ным по отношению к отдельным психотерапевтическим школам и именно поэтому предлагает им универсальный язык общения. Психоаналитики и поведенческие терапевты могут, таким обра­зом, обмениваться мнениями без необходимости делать скидку на неприемлемые теоретические предпосылки позиций оппонен­та. Это означает, что применение метода САСП позволяет осу­ществить методологический принцип конгруэнтности «пробле­мы лечения и результата», обеспечивающий релевантность, валидность и сопоставимость получаемых данных.

Особо продуктивным оказывается этот метод при изучении различных составляющих психотерапевтического процесса. Так, в исследовании Хенри, Шахта и Страппа (Henry, Schacht, Strupp, 1986) было показано, что один и тот же психотерапевт, выстраи­вая различные межличностные отношения с тем или иным па­циентом, может достичь успеха или потерпеть неудачу в терапии. Факт, что межличностный процесс коррелирует с успешностью терапии, подтвердился для различных психотерапевтических на­правлений. В успешных случаях психотерапевт осуществляет по отношению к пациенту в большей степени аффилиативный кон­троль и в меньшей — враждебный контроль и предосталяет боль­шую аффилиативную автономию; пациент, со своей стороны, демонстрирует в большей степени дружескую дифференциацию и в меньшей степени — враждебную сепарацию по отношению к психотерапевту. Далее, для успешных случаев характерна боль­шая позитивная комплементарность взаимодействий психотера­певта и пациента, когда оба участника коммуникации действуют в дружеской манере, и значительно меньшая негативная комп­лементарность (один дружелюбен, другой враждебен), чем для неуспешных случаев.

Метод САСП благодаря наличию третьей плоскости (плос­кости интроекта, то есть структуры, содержащей комплекс пред­ставлений о себе и средства саморегуляции) дает возможность также анализировать внутриличностную динамику пациента в связи с текущим интерперсональным процессом. С теорети­ческой точки зрения именно изменение интроекта по направ­лению к большей адаптированности позволяет пациенту прий­ти к разрешению «проблемы» и, соответственно, определяет успех психотерапии. Исходя из этого, можно ожидать, что интернализация позитивного межличностного процесса обеспе­чит позитивное же изменение интроекта пациента, и наоборот; эта гипотеза была также подтверждена в другом исследовании (см. Henry et al., 1990).

Обобщенное представление о возможностях изучения пси­хотерапевтического процесса, предоставляемых методом САСП, сформулировано в работе У. Хенри (Henry, 1996): САСП позволяет операционализировать психодинамические кон­структы и понятия таким образом, что они становятся доступ­ны для исследования в рамках принципа конгруэнтности «проблемы лечения и результата». Это открывает путь к сопо­ставлению различных видов психотерапии, к построению интегративной модели психотерапии и в конечном итоге — к по­ниманию механизмов изменений пациентов и к возрастанию эффективности и успешности психотерапевтического воздей­ствия в целом.

Мы надеемся, наш краткий обзор исследований по психо­терапии позволяет читателю прийти к заключению, что пси­хотерапевтическая деятельность в целом становится предме­том изучения фундаментальной науки — общей психологии, клинической психологии, психолингвистики. В то же время в среде психотерапевтов-клиницистов исследовательская ра­бота часто воспринимается как нечто чуждое самому искусст­ву психотерапии, гармонию которого невозможно «поверить алгеброй». Подобное отношение к научному исследованию до­стойно сожаления, и остается только уповать, что большая ин­формированность о проводимых исследованиях поможет из­менить сложившийся стереотип.

Библиография

Alexander F. (1937) Five year report of the Chicago Institute for Psycho­analysis, 1932-1937. — Chicago, Institute of Psychoanalysis.

Benjamin L. S. (1974) Structural analysis of social behavior// Psychological Review. 81,392-425.

Bergin A. (1971) The evaluation of therapeutic outcomes // Garfield S. L., Bergin A. E. (Eds.). Handbook of psychotherapy and behavior change. — N. Y.: Wiley, 217-270.

Bergin A. E., Lambert M. I. (1978) The evaluation of therapeutic outcomes // Garfield S. L, Bergin A. E. (Eds.). Handbook of psychotherapy and behaviour change: An Empirical Analysis. 2nd ed. — N. Y.: Wiley.

Bergin A. E., Garfield S. L. (Eds.) (1994) Handbook of psychotherapy and behaviour change. 4th ed. — N. Y.: Wiley.

Beutler L. E. (1979) Toward specific psychological therapies for specific con­ditions // J. of Consulting and Clinical Psychology. 47, 882-892.

Cross D. G., Sheehan P. W. (1982) Secondary therapist variables operationg in short-term insight-oriented and behavior therapy // British J. of Medical Psychology. 55, 275-284.

Dahl H. (1988) Frames of mind // Dahl H., Kächele H., Thотä Н. (Eds.) Psychoanalytic process research strategies. — N. Y., 51-66.

Dahl H., Kachele H., Тhоmä Н. (Eds.) (1988) Psychoanalytic process research strategies. — N. Y.

Elliott R. (1991) Five dimensions of therapy process // Psychotherapy Research. 1,92-103.

Eysenk H. (1952) The effects of psychotherapy: an evaluation // J. Consult. Psychology. 16,319-324.

Fenichel О. (1930) Statistischer Bericht iiber die therapeutische Tätigkeit 1920-1930 //Rado S., Fenichel O., Muller-Braunschweig C. (Hg.) Zehn Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut, Poliklinik und Lehranstalt. — Wien: Int. Psa. Verl., 13-19.

Flader D., Grodzicki W. D., Schroter K. (1982) Psychoanalyse als Gesprach: Interaktionsanalytische Untersuchungen iiber Therapie und Super­vision. — Frankfurt/M, Suhrkamp.

Gill.M. M., Hoffman I. S. (1982) Analysis of transference. Vol. II. Studies of nine audio-recorded psychoanalytic sessions. — N. Y.: Intern. Univ. Press.

Goldstein A. P., Stein N. (1976) Prescriptive psychotherapies. — N. Y.: Pergamon.

Greenberg L., Pinsof W. (Eds.) (1986) The psychotherapeutic process: A re­search handbook. — N. Y: Guilford.

Henry W. P. (1996) Structural Analysis of Social Behaviour as a Common Metric for Programmatic Psychopathology and Psychotherapy Research // J. of Consulting and Clinical Psychology. 64, 6, 1263-1275.

Henry W. P., Schacht T. E., Strupp H. H. (1990) Patient and therapist introject, interpersonal process and differential psychotherapy outcome // J. of Consulting and Clinical Psychology. 58, 768-774.

Henry W. P., Schacht T. E., Strupp H. H. (1986) Structural Analysis of Social Behavior: Application to a study of interpersonal process in differential psychotherapeutic outcome//J. of Consulting and Clinical Psychology. 54,27-31.

Horowitz M. Z. (1979) States of mind: Analysis of change in psychothe­rapy. — New York/London.

Howard H. I, Kорtе S. M., Krause M. S., Orlinsky D. E. (1986) The dose-effect relationship in psychotherapy //American Psychologist. 41, 159-164.

Jones E. (1936) Report of the Clinic Work. London Clinic of Psychoanalysis.

Kächele H. (1992) Psychoanalytische Psychotherapieforschung // Psyche. 46, 3, 259-285.

Kächele H., Strauss В. М. (1998) Approaches and Methods in Psychotherapy Research or Do we need Empirically Validated / Supported Treatments. — Motevideo.

Kazdin A. (1994) Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research //Bergin A.., Garfield S. (Eds.) Handbook of psychotherapy and behaviour change, 4th ed. — N. Y: Wiley, 19-71.

Kellner R. (1975) Psychotherapy in psychosomatic disorders: A survey of con­trolled outcome studies // Archives of General Psychiatry. 35, 1021-1028.

Kernberg O. E, Bursteine E. D., Coyne L., Appelbaum A., Horwitz L., Voth H. (1972) Psychotherapy and psychoanalysis. Final report of the Menninger Foundation // Bull. Menninger Clin. 36, 3-275.

Kiesler D. (1973) The process of psychotherapy. — Chicago: Aldine.

Kiesler D. (1983) The interpersonal circle: A taxonomy for complementarity in human transactions // Psychol. Rev. 90, 3, 185-214.

Krause R. (1988) Eine Taxonomie der Affekte und ihre Anwendung auf das Verstandnis der «frühen» Storungen // Psychotherapy and Medical Psychology. 38, 77-86.

Krause R., Luetolf P. (1988) Facial Indicators of transference processes within psychoanalytic treatment // Dahl H., Kächele H., Thomä H. (Eds.) Psychoanalytic process research strategies. — N. Y, 241-256.

Lambert M., Bergin A. (1994) The effectiveness of psychotherapy // Bergin A., Garfield S. (Eds.) Handbook of psychotherapy and behaviour change. 4th ed. — N. Y: Wiley, 143-189.

Lambert M., Hill C. (1994) Assessing psychotherapy outcomes and pro­cesses // Bergin A., Garfield S. (Eds.) Handbook of psychotherapy and behaviour change. 4th ed. — N. Y: Wiley, 72-113.

Luborsky L., Bachrach H., Graff H., Pulver S., Christoph P. (1979) Precondi­tions and consequences of transference interpretations: A clinical-quantitative investigation // J. of Nervous and Mental Disease. 167, 391-401.

Luborsky L., Schimek J. (1964) Psychoanalytic theories of therapeutic and developmental change: implications for assessment// Worche P, Byrne T. (Eds.) Personality change. — N. Y: Wiley.

Luborsky L., Singer В., Luborsky L., (1975) Comparative studies of psychotherapy // Archives of General Psychiatry. 32, 995-1008.

Luborsky L., Crits-Christoph P., Mintz J., Auerbach A. (1988) Who Will Benefit From Psychotherapy. — N. Y: Basic Books.

Morris R. J., Suckerman K. R. (1975) Morris and Suckerman reply // J. of Consulting and Clinical Psychology. 43, 585-586.

Morris R. J., Suckerman K. R. (1974) The importance of therapeutic relation­ships in systematic desensitization // J. of Consulting and Clinical Psychology. 42,148.

Morris R. J., Suckerman K. R. (1974) Therapist warmth as a factor in automated systematic desensitization // J. of Consulting and Clinical Psychology. 42, 244-250.

Nicholson R. A., Berman J. S. (1983) Is follow-up necessary in evaluating psychotherapy? // Psychological Bulletin. 93, 261-278.

Rachman S., Wilson G. T. (1980) The effect of psychological therapy: Sec­ond enlarged edition. — N. Y.: Pergamon.

Rogers C. R. (1957) The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change//J. Of Consulting Psychology. 21, 95-103.

Russell R. (1987) Language in psychotherapy: Strategies of discovery. - N. Y.: Plenum.

Shapiro D., Firth J. (1987) Prescriptive versus exploratory psychotherapy. Outcomes of the Sheffield Psychotherapy Project // British J. of Psy­chiatry. 151,790-799.

Shapiro D. A., Shapiro D. (1982) Meta-analysis of comparative theory outcome studies: A replication and refinement // Psychological Bulletin. 92, 581-604.

Spence D. (1993) Traditional case studies and prescriptions for improving them// Miller N. etal. (Eds.) Psychodynamic treatment research. A hand­book for clinical practice. — N. Y: Wiley.

Stiles W. В., Shapiro D. A., Elliott R. (1986) Are all psychotherapies equivalent? // American Psychologist. 41, 165-180.

Strupp H. H. (1980) Success and failure in time-limited psychotherapy: A sys­tematic comparison of two cases-comparison 1 // Archives of General Psychiatry. 37, 595-603.

Strupp H. H. (1980) Success and failure in time-limited psychotherapy: A sys­tematic comparison of two cases-comparison 2 // Archives of General Psychiatry. 37, 708-716.

Strupp H. H. (1980) Success and failure in time-limited psychotherapy: A sys­tematic comparison of two cases-comparison 4 // Archives of General Psychiatry. 37, 974-945.

Strupp H. H. (1980) Success and failure in time-limited psychotherapy: With special reference to the performance of a lay counsellor // Archives of General Psychiatry. 37, 831-841.

Strupp H., Schacht Т., Henry W. (1988) Problem-Treatment-Outcome congruence: A principle whose time has come // Dahl H., Kachele H., Thoma H. (Eds.) Psychoanalytic process research strategies. — N. Y, 1-14.

Sullivan H. S. (1953) The interpersonal theory of psychiatry. — N. Y.: Norton.

Wallerstein R. S. (1986) Forty-two lives in treatment: A study of psycho­analysis and psychotherapy. — N. Y: Guilford.

Wallerstein R. S., Robbins L., Sargent H., Luborsky L. (1956) The psycho­therapy Research Project of the Menninger Foundation: Rationale, Method and Sample Use. First Report // Bull. Menninger Clin. 20, 221-278.

Weiss J. В., Sampson H. (1986) The psychoanalytic process: theory clinical observation and empirical research. — N. Y: Guilford.

Этические основы психотерапии. Н. Д. Семенова

Этика (от греч. ethika, от ethikos — касаю­щийся нравственности, выражающий нрав­ственные убеждения, ethos — привычка, обык­новение, нрав) в узком смысле слова значит учение об основных принципах нравственности. Этика — нормативная наука о законах и нормах человеческого поведения.