на участие в районном конкурсе в области физической культуры и спорта «Спортивная элита Вишеры»

________________________________________________________________

(полное наименование организации, учреждения, предприятия или Ф.И.О. физического лица)

Номинация ________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

2. Место работы (место учебы) ________________________________________

3. Дата рождения ___________________________________________________

4. Образование _____________________________________________________

5. Вид спорта, спортивное звание (разряд) ______________________________

6. Общий стаж работы _______________; стаж работы в отрасли: ___________

7. Стаж занятий спортом _____________________________________________

8. Домашний адрес: _________________________________________________

9. ИНН____________________________СНИЛС_______________________

К заявке обязательно предоставляются заверенные копии протоколов соревнований, подтверждающих результаты, дипломы, грамоты, сертификаты.

Дата___________________ ______________________________ (Ф.И.О. заявителя)

м.п.