Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда

Дата проведения измерений

Ф.И.О. эксперта (работника)

Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда

Регистрационный номер в реестре экспертов

дата выдачи

11 12 13 14 15 16 17

Отчет о проведении специальной оценки условий труда

Титульный лист отчета о проведении специальной

Оценки условий труда

УТВЕРЖДАЮ

Председатель комиссии по

проведению специальной оценки

условий труда

_____________________

_{(подпись, фамилия, инициалы)}

«__»__________ ____ г.

ОТЧЕТ

о проведении специальной оценки условий труда

в _______________________________________

_{(полное наименование работодателя)}

________________________________________

_{(место нахождения и осуществления деятельности работодателя)}

________________________________________

_{(ИНН работодателя)}

________________________________________

_{(ОГРН работодателя)}

________________________________________

_{(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)}

Члены комиссии по проведению

специальной оценки условий труда: _________ ______________ __________

_{(подпись) (ФИО) (дата)}

_________ ______________ ___________

_{(подпись) (ФИО) (дата)}

_________ ______________ ___________

_{(подпись) (ФИО) (дата)}

Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда

1. _______________________________________________________________

^{(полное наименование организации)}

2. ______________________________________________________________

^{(место нахождения и осуществления деятельности организации, контактный телефон, адрес электронной почты)}

3. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) ____________________

4. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) ___________

5. ИНН организации_______________________________________________

6. ОГРН организации_______________________________________________

7. Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:

Регистрационный номер аттестата аккредитации испытательной лаборатории (центра)	Дата выдачи аттестата аккредитации	Дата истечения срока действия аттестата аккредитации

8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в проведении специальной оценки условий труда:

9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра) организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий труда:

№ п/п	Дата проведения измерений	Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса	Наименование средства измерений	№ в Государст-венном реестре средств измерений	Заводской номер средства измерений	Дата окончания срока поверки средства измерений

Руководитель организации, проводящей

специальную оценку условий труда _________ ___________ _____________

_{(подпись) (ФИО) (дата)}

М.П.

Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда

(с указанием источников вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса)

№ рабочего места

Наименование рабочего места и источников вредных и (или) опасных факторов

Количество работников, занятых на данном рабочем месте (чел.)

Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.)

химический фактор

биологический фактор

Физические факторы

аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

шум

инфразвук

ультразвук воздушный

вибрация общая

вибрация локальная

электромагнитные поля фактора Неионизирующие поля и излучения

ультрафиолетовое излучение фактора Неионизирующие поля и излучения

лазерное излучение фактора Неионизирующие поля и излучения

ионизирующие излучения

микроклимат

световая среда

тяжесть трудового процесса

напряженность трудового процесса

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________	___________	__________________	____________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

__________________	__________________	__________________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
__________________	__________________	__________________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)