Специальной оценки условий труда

________________________________________________________________ _______________

(наименование профессии (должности) работника) (код по ОК-016-94)

Наименование структурного подразделения ______________________________

Количество и номера аналогичных рабочих мест __________________________

Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС ________________________________________

(выпуск, раздел, дата утверждения)

Строка 020. Количество работающих:

на рабочем месте
на всех аналогичных рабочих местах
из них:
женщин
лиц в возрасте до 18 лет
инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте

Строка 021. СНИЛС работников:

Строка 022. Используемое оборудование: _________________________________

_____________________________________________________________________

Используемые материалы и сырье: ____________________________

____________________________________________________________________

Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:

Код опасности	Наименование факторов производственной среды и трудового процесса	Класс (подкласс)условий труда	Эффектив-ность СИЗ^*, +/-/не оценивалась	Класс (подкласс) условий труда при эффектив-ном использо-вании СИЗ
	Химический
	Биологический
	Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия
	Шум
	Инфразвук
	Ультразвук воздушный
	Вибрация общая
	Вибрация локальная
	Неионизирующие излучения
	Ионизирующие излучения
	Параметры микроклимата
	Световая среда
	Тяжесть трудового процесса
	Напряженность трудового процесса
Итоговый класс (подкласс) условий труда		не заполняется

* Средства индивидуальной защиты

Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику (работникам), занятым на данном рабочем месте:

№ п/п	Виды гарантий и компенсаций	Фактическое наличие	По результатам оценки условий труда
необходимость в установлении компенсации (да, нет)	основание
1.	Повышенная оплата труда работника (работников)
2.	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск
3.	Сокращенная продолжительность рабочего времени
4.	Молоко или другие равноценные пищевые продукты
5.	Лечебно-профилактическое питание
6.	Право на досрочное назначение трудовой пенсии
7.	Проведение медицинских осмотров

Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и отдыха, по подбору работников:

________________________________________________________________________

_________________________

________________________________________________________________________

__________________________

Дата составления: ___________________

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________	___________	__________________	____________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

Эксперт (-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы):