З А П Р О С

Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год).

Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение.

ДАЛЕЕ ОПИШИТЕ КОГДА И ГДЕ ВЫ ОБСЛЕДОВАЛИСЬ, ЛЕЧИЛИСЬ, КАКУЮ ДИАГНОСТИКУ ВЫ ПРОХОДИЛИ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ ДВУХ ЛЕТ. Если есть диагностика, то приложите к запросу и сошлитесь на неё.

На основании вышеизложенного, в порядке п. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст.ст. 22, 37, 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,

ПРОШУ:

· Сообщить, нуждаюсь ли я в стационарном (и/или амбулаторном) обследовании или проведении дополнительной диагностики в данный момент в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи;

· Если нуждаюсь, то указать, какую диагностику необходимо провести в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи;

· Выдать мне в 3-дневный срок надлежащим образом заверенную выписку из амбулаторной карты с указанием в ней

- полной информации о моем заболевании в соответствии с МКБ-10,

- срока диспансерного наблюдения,

- необходимости дополнительной диагностики на данный момент;

· Дать письменный ответ на данный запрос по вышеуказанному адресу.

Или письменный ответ на запрос выдать на руки мне или моим законным представителям (родителям).

Приложение на___ листах:

ДАТА: ПОДПИСЬ:

Заявление о состоянии здоровья юноши в комиссию по постановке граждан на воинский учет (образец № 11)