Заявление в детскую поликлинику о постановке на диспансерный учет и выдаче копии контрольной карты диспансерного наблюдения (Ф-30) (образец № 9)

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению _______________района

(почтовый адрес)

4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа: