З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО, являюсь матерью (отцом), несовершеннолетнего гражданина (указать ФИО), прошедшего мероприятии по первоначальной постановке на воинский учет в этом году.

Решением комиссии по первоначальной постановке на воинский учет (укажите дату и номер протокола) мой сын был признан (далее укажите категорию годности «Б» - годен с незначительными ограничениями или «Г» - временно не годен к военной службе). Копия выписки из протокола заседания комиссии по первоначальной постановке на воинский учет прилагается.

В листе медицинского освидетельствования врач (укажите, какой именно специалист) сделал запись о том, что допризывник нуждается в дополнительном обследовании (копия акта-описи личного дела прилагается).

Согласно п. 10 Приложения № 2 к Приказу Министра обороны и Минздравосцразвития № 240/168 от 23.05.2001 года оформляются списки, которые начальник районного отдела военного комиссариата направляет в поликлинику по месту наблюдения гражданина. Вместе со списками в поликлинику направляются истребованные ранее медицинские документы и два бланка акта исследования состояния здоровья.

На основании вышеизложенного

ПРОШУ Вас:

ü направить в детскую поликлинику (укажите номер поликлиники) документы согласно Инструкции;

ü Ответить мне письменно в соответствии с п. 1 ст. 9 и п. 1 ст. 12 ФЗ № 59 от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и Административным регламентом, утвержденным Приказом Министра обороны от 29.06.2012 № 1600.

ДАТА ПОДПИСЬ

Запрос в Комитет здравоохранения субъекта Федерации о Стандартах диагностики по заболеванию (образец № 19)

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А П Р О С

Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год). Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение.

На основании ст.ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ПРОШУ Вас:

ü выслать по указанному адресу (либо выдать на руки моим законным представителям) утвержденные Приказом Минздравсоцразвития Стандарты медицинской помощи по имеющемуся у меня заболеванию (укажите диагноз).

ü Дать ответ по существу данного обращения в установленный законом срок.

ДАТА ПОДПИСЬ

Заявление в детскую поликлинику о заполнении